Get 20M+ Full-Text Papers For Less Than $1.50/day. Start a 14-Day Trial for You or Your Team.

Learn More →

New Trends In Rehabilitation Of Patients With Multiple Sclerosis

New Trends In Rehabilitation Of Patients With Multiple Sclerosis Since about 40 years has been made a number of changes in the field of rehabilitation patients with multiple sclerosis (MS). That was possible due to the results of numerous studies involving the verification of the effectiveness of various treatment programs or individual methods. In recent years, a number of clinical trials have shown the effectiveness and the significant impact of systematic rehabilitation on quality of life and extend the period of active life in a social and a professional aspect. It has been shown that the rehabilitation combined with pharmacological treatment helps to improve the physical, improve the patient's well being, as well as to reduce the severity of symptoms. Rehabilitation gives the patient the possibility of a positive self-image production, enhances self-esteem and fitness, and thus causes a change in the perception of quality of life. The aim of the paper is to discuss the solutions currently used in the treatment of patients with MS. Keywords: multiple sclerosis, rehabilitation, physiotherapy, rehabilitation team e-mail: kwoleka@o2.pl Wstp Od okolo 40 lat, dokonano szeregu zmian w rehabilitacji osób ze stwardnieniem rozsianym (SR). Bylo to moliwe dziki wynikom licznych bada polegajcych na weryfikacji skutecznoci poszczególnych programów leczniczych czy te pojedynczych metod. Okazalo si, e stosowanie wielu z nich nie jest zasadne w przypadku pacjentów z SR, inne za, nowe, czsto kontrowersyjne stawaly si z czasem standardami postpowania [1]. Rola rehabilitacji w poprawie stanu funkcjonalnego pacjenta znacznie wzrosla, a zastosowanie jej w polczeniu z farmakoterapi daje coraz lepsze efekty, poparte subiektywn ocen pacjentów jak i obiektywnymi doniesieniami naukowymi. Leczenie immunomodulacyjne lagodzi objawy choroby, zmniejsza ryzyko wystpienia zaostrze, a take spowalnia proces chorobowy, z kolei rehabilitacja daje moliwo poprawy sprawnoci funkcjonalnej i co wane, jakoci ycia. Program rehabilitacji nie moe by jednakowy dla calej grupy osób z SR, ze wzgldu na rónice w obrazie klinicznym, czy stopie zaawansowania choroby. Dlatego te formulowano szerokie programy terapeutyczne uwzgldniajce ocen, a nastpnie kwalifikacj pacjentów do konkretnej grupy objtej postpowaniem rehabilitacyjnym, zawsze z uwzgldnieniem indywidualnych potrzeb. Nie byloby to jednak moliwe bez pracy zintegrowanego zespolu pracowników sluby zdrowia, niezbdnego w celu kompleksowego rozwizywania problemów dotyczcych chorego [2]. Zespól rehabilitacyjny staje zawsze przed problemami rónorodnoci objawów wynikajcych z rozsianego procesu demielinizacyjnego, przewleklego charakteru choroby, ogranicze ruchowych a take upoledzenia funkcji sensorycznych i poznawczych. Istotnym dla zespolu zagadnieniem jest równie fakt czstego braku akceptacji pogarszajcego si stanu ogólnego przez same osoby chore na stwardnienie rozsiane. Stwardnienie rozsiane najczciej dotyczy mlodych doroslych, którzy do tej pory prowadzili normalne aktywne ycie, potwierdza to potrzeb prowadzenia kompleksowego, ciglego procesu terapeutycznego [3,4]. Za koniecznoci systematycznej stymulacji przemawia równie zjawisko plastycznoci mózgu. Staly proces stymulacji osoby z SR wywoluje zmiany plastyczne w mózgu, stwarzajc szanse na ewentualne opónienie pojawienia si i poglbienia deficytów ruchowych. Problem obnionej mobilnoci chorego lczy si z ograniczeniem uczestnictwa w yciu spolecznym, a take stopniowym wycofywaniem si z planów yciowych, pelnienia dotychczasowych ról w rodzinie czy w najbliszym otoczeniu. Choroba z czasem doprowadza do znaczcego pogorszenia jakoci ycia osób z SR a take ich rodzin. Dlatego glównym celem rehabilitacji osób z SR jest utrzymanie optymalnej sprawnoci fizycznej, psychicz- Tab. 1. Przykladowe skale i testy sluce do oceny pacjenta z SR Tab. 1. Examples of scales and tests used to evaluate patients with SR Ocena równowagi Ocena jakoci ycia Ocena zaburze funkcji poznawczych Minimal Assessment of Cognitive Function in MS (MACFIMS) Inne skale swoiste dla SR Niesprawnoci/sprawno: Skala Upoledzenia w Stwardnieniu Rozsianym (MS Impairment Scale, MSIS) Niepelnospraw no (uczestnictwo): Skala Statusu rodowiskowego (Environmental Status Scale, ESS) Niepelnosprawno: Rozszerzona skala niewydolnoci ruchowej Kurtzkego EDSS w SM Objawy, np. przemczenie: Skala Zmczenia Swoista dla SM Spastyczno: Skala Spastycznoci w Stwardnieniu Rozsianym (MS Spasticity Scale, MSSS-88) Test Romberga SF-36 Skala Równowagi Berga (BBS) Multiple Sclerosis Quality of Life-54 (MSQOL-54) Brief Repeatable Neuropsychological Battery (BRNB) Platformy posturograficzne Symbol Digit Modalitis Test (SDMT) Test ,,Up & Go" Tinetti Balance Scale ródlo: Opracowanie wlasne. 47 i oceny efektów leczenia. W pimiennictwie dotyczcym tego zagadnienia mona spotka wiele skal i testów slucych do ewaluacji zaburze a take ich definiowania. Niektóre z nich pozwalaj na ocen pacjenta holistycznie, inne za slu do pomiaru zaawansowania poszczególnych objawów klinicznych lub aspektów, jak np. stanu psychicznego czy jakoci ycia. W grupie osób ze SR istotne jest równie monitorowanie zmczenia, realizowane m.in. za pomoc skali Fatigue Impact Scale (FIS) [2] oraz skali Fatigue Severity Scale (FSS) [10]. Innym, szczególowym narzdziem pozwalajcym na zidentyfikowanie obszarów zaburze seksualnych i ich nasilenia jest The Multiple Sclerosis Intimacy Questionnaire (MSISQ) [3]. Jak wspomniano, osoby z SR wymagaj stalego monitorowania aktualnego stanu ich zdrowia. W tym celu czsto stosuje si Skal EDSS (Rozszerzona Skala Niewydolnoci Ruchowej Kurtzkego) oraz Skal Numeryczn Cendrowskiego, które pozwalaj na latw ocen stanu klinicznego i zaawansowania choroby [11,12]. Dziki postpowi techniki, oprócz dotychczasowo standardowo stosowanej oceny klinimetrycznej i testów funkcjonalnych, w ocenie mona zastosowa nowoczesne systemy i oprogramowania komputerowe. Nale do nich m.in. zestawy optoelektroniczne sluce do oceny nej a take potencjalu uczestnictwa w yciu spolecznym lub dostosowanie otoczenia tak, aby umoliwi funkcjonowanie jednostki w stopniu zblionym do dotychczasowego [5]. Analiza wyników bada potwierdza efektywno rehabilitacji jako czynnika zmniejszajcego niepelnosprawno tej grupy chorych, a take poprawiajcego jako ich ycia, niezalenie od tego czy rehabilitacja prowadzona jest w rodowisku szpitalnym czy domowym [6,7]. Proces rehabilitacji obejmuje diagnozowanie, leczenie wczesne, zapobieganie powiklaniom, ciglo oraz integrowanie spoleczne [8]. Wedlug Hadjimichaela najczciej zlecanymi zabiegami s: fizykoterapia, terapia zajciowa, psychoterapia, masa oraz pomoc pracowników socjalnych czy logopedów [9]. W pimiennictwie przedmiotu znale mona szereg wskazówek dotyczcych prowadzenia procesu terapeutycznego oraz wyników bada dotyczcych skutecznoci poszczególnych metod w przypadku pacjentów chorych na stwardnienie rozsiane. Celem pracy jest omówienie nowoczesnej rehabilitacji osób ze stwardnieniem rozsianym. Wan czci postpowania, oprócz nowoczesnej diagnostyki, jest moliwie dokladna i pelna ocena stanu pacjenta. Ze wzgldu na przewlekly charakter SR jest to niezbdne dla obiektywnej kontroli przebiegu choroby Ryc. 1. Standard postpowania w stwardnieniu rozsianym Fig. 1. Standard in treatment of multiple sclerosis ródlo: Kwolek A. Stwardnienie rozsiane. In: Kwolek A, editor. Fizjoterapia w neurologii i neurochirurgii. Warszawa: Wydawnictwo PZWL 2012.p.290. 48 zaburze chodu lub platformy stabilometryczne pozwalajce na obiektywn ocen zaburze równowagi. Dziki tym rozwizaniom mona rzetelnie monitorowa przebieg choroby. Dodatkowym aspektem zastosowania tego typu urzdze jest moliwo jednoczasowego przeprowadzenia treningu oraz oceny wyników pacjenta, a take opcjonalne wykorzystanie funkcji biofeedback'u [13]. Istotn i zarazem podstawow skladow rehabilitacji osób z SR jest kinezyterapia. Ju wyniki pierwszych obserwacji prowadzonych w latach 70 i 80 XX w. w Górniczym Centrum Rehabilitacji Leczniczej i Zawodowej ,,Repty" w Tarnowskich Górach, kontynuowane w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w Rzeszowie dowiodly znaczenia rehabilitacji ruchowej pacjentów ze stwardnieniem rozsianym. Dalsze obserwacje i prace badawcze oraz doniesienia pimiennictwa wiatowego pozwolily na opracowanie standardu rehabilitacyjnego dla pacjentów z SR (rycina 1), stosowanego jako wskazówka dla calego zespolu rehabilitacyjnego w pracy z osob z SR [1]. Trening ruchowy pacjentów mona prowadzi z wykorzystaniem bieni, dziki czemu uzyskuje si korekcj zaburze chodu oraz zmian w postawie chorego we wczesnym okresie choroby [14]. Autorzy wielu prac podkrelaj znaczenie biofeedback'u w treningu osób z SR. Prosperini wraz z zespolem prowadzc badania nad znaczeniem treningu opartego na wizualno-proprioceptywnym biofeedback'u dowiódl, e istotnie wplywa on na popraw równowagi i zmniejsza ryzyko wystpienia upadków w tej grupie pacjentów [15]. Wprowadzane s zrobotyzowane, nowoczesne technologie i s one coraz czciej wykorzystywane w kompleksowym leczeniu w neurologii. Nowoci jest zastosowanie w rehabilitacji osób z SR urzdze pozwalajcych na prowadzenie treningu na bieni ruchomej w odcianiu (body weight support). Taka forma rehabilitacji jest szczególnie przydatna u chorych ze znacznym zaburzeniem funkcji chodu. Technika ta ma na celu odtworzenie fizjologicznego wzorca chodu z zachowaniem optymalnych kinematycznych i czasowych parametrów [16-18]. Zmczenie uwaane jest za najczstszy i prawdopodobnie najbardziej upoledzajcy objaw w stwardnieniu rozsianym. Zaleca si program stopniowanych wicze, ale istniej tylko ograniczone dane potwierdzajce jego przydatno. W badaniu dotyczcym roli wicze aerobowych, wykazano, e trening aerobowy w znacznym stopniu zmniejsza odczuwanie zmczenia przez pacjentów, zwiksza wytrzymalo, poprawia kontrol równowagi, a take sil miniow. Trening taki wymaga cislego planowania i nadzoru przez terapeut w celu zapewnienia optymalnych wyników oraz bezpieczestwa pacjenta [2,19]. Badanie przeprowadzone w 1997 roku przez Eisenberg'a potwierdzilo popularno stosowania metod alternatywnych oraz wzbudzilo zainteresowanie tym za- gadnieniem. Okazalo si, e okolo 40 procent badanych osób stosuje metody alternatywne oraz, e pacjenci czciej zwracaj si o porad do specjalistów zajmujcych si medycyn niekonwencjonaln ni do lekarzy pierwszego kontaktu [20]. Istotno niekonwencjonalnych metod leczenia w SM wynika z faktu, e wielu chorych jest nimi bardzo zainteresowanych i stosuje je w praktyce. Z bada przeprowadzonych przez Apel i wsp. wynika, e 61,7% badanych pacjentów (95 osób) stosuje alternatywne metody leczenia w polczeniu z postpowaniem tradycyjnym. Wród niekonwencjonalnych metod najczciej stosowanych przez osoby z SR s rónego rodzaju diety, suplementy diety, ziololecznictwo, techniki relaksacyjne i masae [21]. Taka sytuacja jest jednak bardzo niekorzystna dla osób z SR, gdy z jednej strony wylcza ich z prawidlowego opartego na zasadach naukowych leczenia, a równoczenie nie mona wykluczy dziala ubocznych stosowanych niekonwencjonalnych metod. Bowling i wsp. wykazali, e w grupie biorcej udzial w wiczeniach Feldenkraisa stwierdzono znaczne zmniejszenie poziomu stresu oraz uczucia niepokoju w porównaniu z grup kontroln uczestniczc w zajciach pozorowanych. Nie zauwaono znaczcych korzystnych efektów w zakresie czynnoci rk, ogólnego stopnia sprawnoci oraz innych objawów stwardnienia rozsianego [22]. Natomiast Kelleher i wsp. potwierdzili, e programy takie jak Tai Chi, joga, sporty wodne oraz metoda Feldenkraisa mog by pomocne w utrzymaniu równowagi i poprawie chodu osób z SR [3]. Nowoczesne rozwizanie w treningu sily miniowej oraz sprawnoci funkcjonalnej zastosowal Claerbout wraz z zespolem. U osób ze SR wprowadzil on do terapii platform wibracyjn. Po zakoczeniu 3-tygodniowego programu dowiódl, i zastosowana interwencja w znacznym stopniu poprawia sil miniow, jednake nie ma to wplywu na popraw sprawnoci funkcjonalnej [23]. Z bada Miller wynika, e rehabilitacja oparta na metodach neurofizjologicznych oraz aerobowych stanowi wany czynnik aktywizujcy procesy neuroprotekcyjne, neuroregeneracyjne oraz neuroplastyczno, tym samym wplywajc na ograniczenie niesprawnoci. W stosowanym przez ni programie rehabilitacyjnym uwzgldniono metod PNF oraz Bobath, które w polczeniu z reedukacj chodu oraz zabiegami z zakresu fizykoterapii w istotny sposób poprawily stan zdrowia badanej grupy pacjentów [24]. Uzupelnieniem leczenia szpitalnego jest wprowadzone od kilkunastu lat leczenie w szpitalach uzdrowiskowych, w trakcie którego wykorzystuje si róne formy fizjoterapii jak równie balneoterapi czy klimatoterapi. W znacznym stopniu pozwala to na zabezpieczenie cigloci rehabilitacji osób z SR. Warto tu doda, e leczenie uzdrowiskowe jeszcze pod koniec XX wieku bylo dla osób z SR przeciwwskazane. 49 W orodkowym ukladzie nerwowym obserwuje si szczególny wplyw magnetostymulacji na uklad limbiczny i kor mózgow. Z tego powodu szczególnymi wskazaniami do magnetostymulacji s depresja, zespól zmczenia, zaburzenia poznawcze i problemy z zasypianiem czyli objawy, które najbardziej obniaj jako ycia osób z SR [27]. Fibiger i wsp. odnotowali równie pozytywny wplyw zabiegów magnetostymulacji na czynnoci z zakresu dnia codziennego, takie jak: toaleta, ubieranie si, spoywanie posilków czy poruszanie si. Dodatkowo zaobserwowali istotn statystycznie popraw stanu psychicznego chorych i funkcjonowania emocjonalnego, zmniejszenie poziomu lku oraz wzrost stopnia zadowolenia z ycia [28]. Zabiegiem umoliwiajcym stymulacj struktur mózgowych poloonych w odlegloci 2 cm od aplikatora jest przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (TMS). Skuteczno tej terapii w leczeniu wzmoonego napicia miniowego udowodnili Corti i wsp. Efekty terapeutyczne autorzy tlumacz plastycznymi zmianami w rdzeniu krgowym pod wplywem TMS [29]. Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna z jest take stosowana w leczeniu depresji a take w dysfunkcjach dolnych dróg moczowych osób z SR [30,31]. Dobór zaopatrzenia ortopedycznego dla pacjentów z SR jest szczególnie trudny ze wzgldu na czsto postpujcy charakter choroby. Szybko progresji objawów klinicznych czsto dyktuje potrzeb modyfikowania zaopatrzenia i ustalania nowych zalece. Sprzt adaptacyjny jest najbardziej odpowiedni dla osób z przewleklym przebiegiem choroby [3]. Analiza wyników bada prowadzonych przez Finlaysona oraz wsp. w 2001 roku wskazuje, i najczciej pacjenci z SR zostaj wyposaeni w wózek inwalidzki (61,1%, n=427), porcze (50,1%), kule lub laski (44,7%) oraz chodziki (39,9%). Z ortez korzystalo jedynie 7,3% badanych. Badacze zaobserwowali, e kontakt chorego z terapeut zajciowym zwikszal prawdopodobiestwo 3-4 krotnie korzystania pacjenta z zaopatrzenia ortopedycznego [32]. Zaopatrzenie pacjenta w ortezy moe odgrywa kluczow rol w zachowaniu równowagi, utrzymaniu funkcji, samodzielnej lokomocji, pozwalajc zarazem zachowa zbliony do prawidlowego wzorzec chodu. Orteza stabilizujca staw skokowy (AFO) utrzymuje stop w wyprocie w trakcie chodu, wspomaga równie równowag statyczn oraz w niewielkim stopniu pomaga w zachowaniu równowagi dynamicznej. W przypadku wystpowania dodatkowej niestabilnoci w stawie kolanowym zaleca si stosowanie ortezy KAFO zapewniajcej stabilizacj zewntrzn. Dodatkowo naley podkreli fakt, e dbalo o typ oraz kondycj obuwia noszonego przez osoby z SR, ma duy wplyw na prawidlowe dzialanie ortez [33]. Wprowadzenie pomocy ortopedycznych powinno jednak by starannie rozwaone ze wzgldu na moliwo oslabienia sily miniowej. Ze wzgldu na fakt, e SR to choroba o rónorodnej symptomatologii klinicznej i dynamice, nie ma opracowanego uniwersalnego schematu zabiegów fizykalnych. Stosuje si zabiegi zwikszajce sil mini, przeciwdzialajce zanikom mini, zapewniajce utrzymanie prawidlowego zakresu ruchów w stawach koczyn, normalizacj napicia miniowego oraz popraw ogólnej kondycji fizycznej. W praktyce wykorzystuje si hydroterapi, elektroterapi (m.in. terapi prdem stalym, prdami impulsowymi niskiej czstotliwoci, redniej czstotliwoci czy metod tonolizy), laseroterapi czy zimnolecznictwo. Krioterapia ogólnoustrojowa z wykorzystaniem kriokomory i par cieklego azotu jest atrakcyjn form fizykoterapii. Stosowana jest glównie w leczeniu spastycznoci duych grup miniowych, korzystnie wplywa równie na uklad odpornociowy i stan psychiczny osób z SR. Zawsze jednak moe by stosowana tylko z równoleglym prowadzeniem kinezyterapii. Czsto wykorzystywan technik jest funkcjonalna stymulacja elektryczna (FES). Stymulacja nerwu strzalkowego wspólnego wywoluje prostowanie polczone z ruchem nawracania stopy, przez co zapobiega jej opadaniu. Dodatkowo uzyskuje si zmniejszenie napicia spastycznego mini (u pacjentów o nasileniu spastycznoci ponad 2 w skali Ashwortha FES nie jest stosowana), zwikszenie wytrzymaloci na zmczenie, zwikszenie niezalenoci w czynnociach z zakresu dnia codziennego (ADL) oraz popraw wydajnoci chodu [3]. Szczególn rol w rehabilitacji osób z SR przypisuje si magnetoterapii oraz magnetostymulacji. W ostatnich latach ukazalo si wiele doniesie dokumentujcych pozytywny wplyw zmiennych pól magnetycznych w leczeniu osób SR. Autorzy zaobserwowali korzystne efekty zastosowania magnetoterapii, które wyraaly si obnieniem spastycznoci, zmniejszeniem dolegliwoci bólowych, zmniejszeniem drenia miniowego, oczoplsu i zawrotów glowy, a take popraw funkcji zwieraczy. Wymienione efekty wplywaj na popraw jakoci ycia osób z SR [25]. Brola i wsp. wykazali istotne zmniejszenie zmczenia w grupie pacjentów leczonych przez 6 tygodni polem magnetycznym w stosunku do grupy otrzymujcej zabieg o charakterze placebo. Osoby leczone polem magnetycznym po 6 tygodniach deklarowaly take lepsz jako ycia ocenian za pomoc Kwestionariusza Oceny Jakoci ycia w SR (FAMS). Autorzy natomiast nie zaobserwowali w adnej z badanych grup poprawy sprawnoci ruchowej ocenianej z uyciem skali EDSS [26]. W pimiennictwie, oprócz doniesie o korzyciach jakie odnosz osoby z SR poddawane terapii polem magnetycznym istniej równie doniesienia, w których s dane o objawach niepodanych, braku efektów leczniczych czy nawet jej szkodliwoci. Tak sprzeczne informacje sugeruj konieczno podejmowania dalszych bada nad skutecznoci tej metody [27]. 50 Komplementarn skladow wczenie podjtej rehabilitacji jest farmakoterapia, której ostateczna ocena jest trudna, a dzialanie leków czsto wie si z wystpowaniem skutków ubocznych. Przyszlo leczenia SR stanowi przeciwciala monoklonalne skierowane przeciwko pojedynczej determinancie antygenowej. Ich zastosowanie w nawracajcych postaciach stwardnienia rozsianego zmniejsza ryzyko wystpowania rzutów i spowalnia postpowanie choroby [34,35]. W naszym przekonaniu równolegle stosowanie nowoczesnej farmakoterapii z dobrze zaplanowan i modyfikowan rehabilitacj daje najlepsze efekty. Bardzo wana jest rehabilitacja psychologiczna pacjentów z SR. Niepewno, co do dalszego przebiegu choroby, planów yciowych i zawodowych wplywa bardzo niekorzystnie i powoduje przewlekly stres i napicie emocjonalne osoby z SR. Problemy spoleczno-psychologiczne, zaniona samoocena, lki, depresja, zaburzenia poznawcze czy zaburzenia koncentracji wystpujce u osób z SR, mog znacznie obnia jako ich ycia, a take rodzin oraz mog mie wplyw na ich funkcjonowanie spoleczne [2, 36]. Dlatego konieczne jest równolegle prowadzenie psychoterapii, edukacji, poradnictwa rodzinnego oraz odpowiedni dobór leków antydepresyjnych. Wspólpraca ze specjalistami z zakresu psychologii, psychoterapii a take psychiatrii ma ogromne znaczenie i znajduje zastosowanie w kadym okresie choroby. Pomaga opanowa szok po ustaleniu rozpoznania, uczy jak radzi sobie w czasie zaostrzenia choroby i stanowi pomoc w okresie narastajcej niepelnosprawnoci, pogarszajcego si statusu materialnego i spolecznego [2]. Objcie opiek czlonków rodziny jest równie istotne, gdy to od nich i ich postawy zaley przyszlo pacjenta, a poczucie wsparcia ze strony najbliszych jest bardzo wane [37]. Terapia funkcji poznawczych osób z SR powinna by integraln czci modelu postpowania diagnostyczno-terapeutycznego. Odgrywa bardzo wan rol w prewencji jak i leczeniu depresji u pacjentów z SM. Schiffer i Wineman stwierdzili, e psychoterapia w polczeniu z lekami antydepresyjnymi daje duo lepsze efekty ni stosowanie jedynie farmakoterapii [38]. Zalecane oddzialywania rehabilitacyjne w zakresie neuropsychologii to: metody reedukacyjne konwencjonalne, w tym równie logopedyczne, terapia indywidualna i grupowa. Innym rodzajem terapii s oddzialywania takie jak: techniki wizualizacji, relaksacji, psychodramy, muzykoterapia, trening autogenny, psychoedukacja. Pacjenci z dyzartri, afoni, afazj ruchow i zaburzeniami polykania powinni korzysta z terapii logopedycznej. Nasilanie si objawów choroby ogranicza moliwo kontaktów spolecznych i aktywno zawodow. Wplywa równie na obnienie jakoci ycia chorych. Choroba w szczególnoci wplywa na stan psychiczny pacjentów, zwlaszcza na ich procesy emocjonalne [1, 6, 37]. Szeroko rozumiana poprawa jakoci ycia, funkcjonowania spolecznego i zawodowego s moliwe poprzez edukacj spoleczn osób z SR. Moe by ona realizowana w Stowarzyszeniach Osób ze Stwardnieniem Rozsianym lub Klubach Osób ze Stwardnieniem Rozsianym. Organizacje takie zrzeszaj zarówno osoby ze SR jak i ich rodziny. Ich glównym celem jest poprawa warunków yciowych i zdrowotnych, poprzez wspierania dziala osób chorych, zwikszenie integracji spolecznej i zawodowej, edukacj spoleczn opart na zasadach integracji, czy nawizywanie kontaktów z orodkami specjalistycznymi. Osoby z SR zrzeszajc si, nie tylko aktywnie uczestnicz w yciu spolecznym, ale równie maj moliwo samopomocy czy organizacji we wlasnym zakresie innych form rehabilitacji i wypoczynku, takich jak: wycieczki czy pielgrzymki [1, 21]. W zaawansowanym stadium SR zgodnie z Ogólnoeuropejskimi rekomendacjami dotyczcymi uslug rehabilitacyjnych dla ludzi z SR charakteryzujcych si znaczn niepelnosprawnoci istnieje konieczno zwikszenia zakresu rehabilitacji rodowiskowej i tzw. pielgnacji rehabilitacyjnej. Wnioski Kompleksowo i systematycznie prowadzona rehabilitacja korzystnie wplywa na jako ycia oraz przedluenie okresu sprawnoci yciowej i zawodowej osób z SR. W polczeniu z farmakoterapi rehabilitacja daje moliwo wytworzenia pozytywnego obrazu samego siebie, wzmacnia poczucie wartoci i przydatnoci, a przez to powoduje zmian w postrzeganiu swojego ycia. Postp w dziedzinie nauk medycznych oraz rehabilitacji pozwala na wprowadzanie nowych rozwiza terapeutycznych u osób ze SR i konstruowanie skutecznych i efektywnych programów rehabilitacji. Wprowadzanie nowoczesnych metod diagnostycznych i terapeutycznych wnosi nowe moliwoci do rehabilitacji osób z SR poprzez uatrakcyjnienie procesu leczniczego i moliwoci wikszej rónorodnoci oddzialywa. Zautomatyzowane systemy pozwalaj na prowadzenie wicze oraz na równolegl ocen stanu pacjenta i dokumentowanie efektów rehabilitacji. W leczeniu SR popularne s metody niekonwencjonalne, co jest bardzo niekorzystne dla osób z SR, gdy z jednej strony wylcza ich z prawidlowego opartego na zasadach naukowych leczenia, a równoczenie nie mona wykluczy dziala ubocznych stosowanych niekonwencjonalnych metod. Problem organizacji bada klinicznych dotyczcych efektów rehabilitacji osób z SR staje si kluczowym zagadnieniem warunkujcym wprowadzanie nowoczesnych rozwiza do standardów postpowania. Jedynie randomizowane badania o dlugim czasie trwania, 51 14. Benedetti MG, Gasparroni V, Stecchi S, Zilioli R, Straudi S, Piperno R. Treadmill exercise in early multiple sclerosis: a case series study. Eur J Phys Rehabil Med 2009;45(1):53­9. 15. Prosperini L, Leonardi L, De Carli P, Mannocchi ML, Pozzilli C. Visuo-proprioceptive training reduces risk of falls in patients with multiple sclerosis. Mult Scler 2010;16(4) 491­499. 16. Tefertiller C, Pharo B, Evans N, Winchester P. Efficacy of rehabilitation robotics for walking training in neurological disorders: A review. J Rehabil Res 2011;48(4):387­416. 17. Vergaro E, Squeri V, Brichetto G, Casadio M, Morassom P, Solaro C, Sanguineti V. Adaptive robot training for the treatment of incoordination in Multiple Sclerosis. J Neuroeng Rehabil 2010;7:37. 18. Dalgas U. Rehabilitation and multiple sclerosis: hot topics in the preservation of physical functioning. J Neurol Sci 2011;311(S1):43­47. 19. Mostert S, Kesselring J. Effects of a short-term exercise training program on aerobic fitness, fatigue, health perception and activity level of subjects with multiple sclerosis. Mult Scler 2002;8:161 ­ 168. 20. Eisenberg D, Davis R, Ettner S, et al. Trends in alternative medicine use in the United States, 1990-1997. Journal of the American Medical Association 1998; 280:1569-75. 21. Apel A, Greim B, Zettl UK. How frequently do patients with multiple sclerosis use complementary and alternative medicine? Complement Ther Med 2005;13: 258--263. 22. Bowling AC. Alternative Medicine and Multiple Sclerosis. New York: Demos Medical Publishing, 2001:98-99. 23. Claerbout M, Gebara B, Ilsbroukx S, Verschueren S, Peers K, Van Asch P, Feys P. Effects of 3 weeks' whole body vibration training on muscle strength and functional mobility in hospitalized persons with multiple sclerosis. Mult Scler 2012; 18(4): 498­ 505. 24. Miller E. Skuteczno rehabilitacji w stwardnieniu rozsianym. Pol Merk Lek 2009;26:153, 205. 25. Piatkowski J, Kern S, Ziemssen T. Effect of BEMER magnetic field therapy on the level of fatigue in patients with multiple sclerosis: A randomized, double -blind controlled trial. J Altern Complement Med 2009;15:507­ 511. 26. Brola W, Wgrzyn W, Czernicki J. Wplyw zmiennego pola magnetycznego na niewydolno ruchow i jako ycia chorych ze stwardnieniem rozsianym. Wiad Lek 2002;55(3­4):136-143. 27. Dlugosz M, Stasiak-Pietrzak A, Krekora K, Czernicki J. Pola magnetyczne w diagnostyce, terapii i rehabilitacji chorych na stwardnienie rozsiane. Baln Pol 2009;3(17):182-188. uwzgldniajce podwójne zalepienie, z grup kontroln (podobnie w farmakoterapii) moglyby ostatecznie rozstrzygn przydatno wprowadzanych metod terapeutycznych. Takie dlugoterminowe badania z zastosowaniem placebo, w przypadku rehabilitacji czsto nie s moliwe i bylyby sprzeczne z etyk. Pimiennictwo 1. Kwolek A, Podgórska J, Rykala J. Dowiadczenia wlasne w rehabilitacji osób ze stwardnieniem rozsianym. Prz Med Uniw Rzesz Inst Leków 2010;2: 213­220. 2. Burks J, Kim Bigley G, Haydon Hill H. Rehabilitation challenges in multiple sclerosis. Ann Indian Acad Neurol 2009;12:296-306. 3. Kelleher KJ, Spence W, Solomonidis S, Apatsidis D. Ambulatory rehabilitation in multiple sclerosis. Disabil Rehabil 2009;31(20):1625­1632. 4. Mowry E. Naturalny przebieg stwardnienia rozsianego: wczesne czynniki prognostyczne. Neurologia po dyplomie 2012;7(3):17-25. 5. Cohen BA. Identification, causation, alleviation, and prevention of complications (ICAP): An approach to symptom management in multiple sclerosis. Neurology 2008;71:S14-20. 6. Patti F, Ciancio MR, Reggio E, Lopes R, Palermo F, Cacopardo M, Reggio A. The impact of outpatient rehabilitation on quality of life in multiple sclerosis. J Neurol 2002;249: 1027­1033. 7. Slade A, Tennant A, Chamberlain MA. A randomised controlled trial to determine the effect of intensity of therapy upon length of stay in a neurological rehabilitation setting. J Rehabil Med 2002;34:260­266. 8. Higginson IH, Hart S, Burman R, Silber E, Saleem T, Edmonds P. Randomised controlled trail of a new palliative care service: Compliance, recruitment and completeness of follow-up. BMC Palliat Care 2008;7:7. 9. Hadjimichael O. Use of rehabilitation services reported by NARCOMS registrants. Mult Scler Q Rep 2004;23:21-3. 10. Romberg A, Ruutiainen J, Puukka P, Poikkeus L. Fatigue in multiple sclerosis patients during inpatient rehabilitation. Disabil Rehabil 2008;30(19): 1480­1485. 11. Kwolek A, Wieliczko E. Dowiadczenia wlasne w rehabilitacji pacjentów ze stwardnieniem rozsianym. Farmakoter Psychiatr Neurol 2005;3:289-292. 12. Opara J. Klinimetria w stwardnieniu rozsianym. Farmakoter Psychiatr Neurol 2005; 3:219-226. 13. Pokorná K. Use of stabilometric platform and visual feedback in rehabilitation of patients after the brain injury. Prague Med Rep 2006; 107,4: 433­442. 52 28. Fibiger W, Starowicz A, Wilk M: Wplyw magnetostymulacji na jako ycia chorych z SM. Fizjoter Pol 2010; 3(4); 10:202-210. 29. Corti M, Patten C, Triggs W. Repetitive transcranial magnetic stimulation of motor cortex after stroke: a focused review. Am J Phys Med Rehabil 2012;91(3):254-270. 30. Loo C, McFarquhar T, Walter G. Transcranial magnetic stimulation in adolescent depression. Australas Psychiatry 2006;14(1):81-85. 31. Centonze D, Petta F, Versace V, Rossi S, Torelli F, Prosperetti C, et al. Effects of motor cortex rTMS on lower urinary tract dysfunction in multiple sclerosis. Mult Scler 2007;13(2):269-271. 32. Finlayson M, Guglielmello L, Liefer K. Describing and predicting the posession of assistive devices among persons with multiple sclerosis. Am J Occup Ther 2001;55:545­551. 33. Cattaneo D, Marazzini F, Crippa A, Cardini R. Do static or dynamic AFOs improve balance? Clin Rehabil 2002;16:894­899. 34. Wywiad z prof. dr. hab. n. med. Krzysztofem Selmajem. Twarde reguly leczenia stwardnienia rozsianego w Polsce, Medical Tribiune, 2012; 16: 26-27. 35. Kwolek A. Stwardnienie rozsiane. In: Kwolek A, editor. Fizjoterapia w neurologii i neurochirurgii. Warszawa: Wydawnictwo PZWL 2012.p.288-290. 36. Woszczak M. Postpowanie rehabilitacyne w stwar dnieniu rozsianym. Pol Prz Neurol 2005; 1(3):130133. 37. Kowalik J. Niesprawno ruchowa, a jako ycia chorych na stwardnienie rozsiane poddanych rehabilitacji. Probl Hig Epidemiol 2012;93(2): 334-340. 38. Schiffer RB, Wineman NM. Antidepressant pharmacotherapy of depression associated with multiple sclerosis. Am J Psychiatry 1990;147:1493-1497. http://www.deepdyve.com/assets/images/DeepDyve-Logo-lg.png Advances in Rehabilitation de Gruyter

New Trends In Rehabilitation Of Patients With Multiple Sclerosis

Loading next page...
 
/lp/de-gruyter/new-trends-in-rehabilitation-of-patients-with-multiple-sclerosis-fqnwuGALzx
Publisher
de Gruyter
Copyright
Copyright © 2013 by the
ISSN
1734-4948
eISSN
1734-4948
DOI
10.2478/rehab-2014-0013
Publisher site
See Article on Publisher Site

Abstract

Since about 40 years has been made a number of changes in the field of rehabilitation patients with multiple sclerosis (MS). That was possible due to the results of numerous studies involving the verification of the effectiveness of various treatment programs or individual methods. In recent years, a number of clinical trials have shown the effectiveness and the significant impact of systematic rehabilitation on quality of life and extend the period of active life in a social and a professional aspect. It has been shown that the rehabilitation combined with pharmacological treatment helps to improve the physical, improve the patient's well being, as well as to reduce the severity of symptoms. Rehabilitation gives the patient the possibility of a positive self-image production, enhances self-esteem and fitness, and thus causes a change in the perception of quality of life. The aim of the paper is to discuss the solutions currently used in the treatment of patients with MS. Keywords: multiple sclerosis, rehabilitation, physiotherapy, rehabilitation team e-mail: kwoleka@o2.pl Wstp Od okolo 40 lat, dokonano szeregu zmian w rehabilitacji osób ze stwardnieniem rozsianym (SR). Bylo to moliwe dziki wynikom licznych bada polegajcych na weryfikacji skutecznoci poszczególnych programów leczniczych czy te pojedynczych metod. Okazalo si, e stosowanie wielu z nich nie jest zasadne w przypadku pacjentów z SR, inne za, nowe, czsto kontrowersyjne stawaly si z czasem standardami postpowania [1]. Rola rehabilitacji w poprawie stanu funkcjonalnego pacjenta znacznie wzrosla, a zastosowanie jej w polczeniu z farmakoterapi daje coraz lepsze efekty, poparte subiektywn ocen pacjentów jak i obiektywnymi doniesieniami naukowymi. Leczenie immunomodulacyjne lagodzi objawy choroby, zmniejsza ryzyko wystpienia zaostrze, a take spowalnia proces chorobowy, z kolei rehabilitacja daje moliwo poprawy sprawnoci funkcjonalnej i co wane, jakoci ycia. Program rehabilitacji nie moe by jednakowy dla calej grupy osób z SR, ze wzgldu na rónice w obrazie klinicznym, czy stopie zaawansowania choroby. Dlatego te formulowano szerokie programy terapeutyczne uwzgldniajce ocen, a nastpnie kwalifikacj pacjentów do konkretnej grupy objtej postpowaniem rehabilitacyjnym, zawsze z uwzgldnieniem indywidualnych potrzeb. Nie byloby to jednak moliwe bez pracy zintegrowanego zespolu pracowników sluby zdrowia, niezbdnego w celu kompleksowego rozwizywania problemów dotyczcych chorego [2]. Zespól rehabilitacyjny staje zawsze przed problemami rónorodnoci objawów wynikajcych z rozsianego procesu demielinizacyjnego, przewleklego charakteru choroby, ogranicze ruchowych a take upoledzenia funkcji sensorycznych i poznawczych. Istotnym dla zespolu zagadnieniem jest równie fakt czstego braku akceptacji pogarszajcego si stanu ogólnego przez same osoby chore na stwardnienie rozsiane. Stwardnienie rozsiane najczciej dotyczy mlodych doroslych, którzy do tej pory prowadzili normalne aktywne ycie, potwierdza to potrzeb prowadzenia kompleksowego, ciglego procesu terapeutycznego [3,4]. Za koniecznoci systematycznej stymulacji przemawia równie zjawisko plastycznoci mózgu. Staly proces stymulacji osoby z SR wywoluje zmiany plastyczne w mózgu, stwarzajc szanse na ewentualne opónienie pojawienia si i poglbienia deficytów ruchowych. Problem obnionej mobilnoci chorego lczy si z ograniczeniem uczestnictwa w yciu spolecznym, a take stopniowym wycofywaniem si z planów yciowych, pelnienia dotychczasowych ról w rodzinie czy w najbliszym otoczeniu. Choroba z czasem doprowadza do znaczcego pogorszenia jakoci ycia osób z SR a take ich rodzin. Dlatego glównym celem rehabilitacji osób z SR jest utrzymanie optymalnej sprawnoci fizycznej, psychicz- Tab. 1. Przykladowe skale i testy sluce do oceny pacjenta z SR Tab. 1. Examples of scales and tests used to evaluate patients with SR Ocena równowagi Ocena jakoci ycia Ocena zaburze funkcji poznawczych Minimal Assessment of Cognitive Function in MS (MACFIMS) Inne skale swoiste dla SR Niesprawnoci/sprawno: Skala Upoledzenia w Stwardnieniu Rozsianym (MS Impairment Scale, MSIS) Niepelnospraw no (uczestnictwo): Skala Statusu rodowiskowego (Environmental Status Scale, ESS) Niepelnosprawno: Rozszerzona skala niewydolnoci ruchowej Kurtzkego EDSS w SM Objawy, np. przemczenie: Skala Zmczenia Swoista dla SM Spastyczno: Skala Spastycznoci w Stwardnieniu Rozsianym (MS Spasticity Scale, MSSS-88) Test Romberga SF-36 Skala Równowagi Berga (BBS) Multiple Sclerosis Quality of Life-54 (MSQOL-54) Brief Repeatable Neuropsychological Battery (BRNB) Platformy posturograficzne Symbol Digit Modalitis Test (SDMT) Test ,,Up & Go" Tinetti Balance Scale ródlo: Opracowanie wlasne. 47 i oceny efektów leczenia. W pimiennictwie dotyczcym tego zagadnienia mona spotka wiele skal i testów slucych do ewaluacji zaburze a take ich definiowania. Niektóre z nich pozwalaj na ocen pacjenta holistycznie, inne za slu do pomiaru zaawansowania poszczególnych objawów klinicznych lub aspektów, jak np. stanu psychicznego czy jakoci ycia. W grupie osób ze SR istotne jest równie monitorowanie zmczenia, realizowane m.in. za pomoc skali Fatigue Impact Scale (FIS) [2] oraz skali Fatigue Severity Scale (FSS) [10]. Innym, szczególowym narzdziem pozwalajcym na zidentyfikowanie obszarów zaburze seksualnych i ich nasilenia jest The Multiple Sclerosis Intimacy Questionnaire (MSISQ) [3]. Jak wspomniano, osoby z SR wymagaj stalego monitorowania aktualnego stanu ich zdrowia. W tym celu czsto stosuje si Skal EDSS (Rozszerzona Skala Niewydolnoci Ruchowej Kurtzkego) oraz Skal Numeryczn Cendrowskiego, które pozwalaj na latw ocen stanu klinicznego i zaawansowania choroby [11,12]. Dziki postpowi techniki, oprócz dotychczasowo standardowo stosowanej oceny klinimetrycznej i testów funkcjonalnych, w ocenie mona zastosowa nowoczesne systemy i oprogramowania komputerowe. Nale do nich m.in. zestawy optoelektroniczne sluce do oceny nej a take potencjalu uczestnictwa w yciu spolecznym lub dostosowanie otoczenia tak, aby umoliwi funkcjonowanie jednostki w stopniu zblionym do dotychczasowego [5]. Analiza wyników bada potwierdza efektywno rehabilitacji jako czynnika zmniejszajcego niepelnosprawno tej grupy chorych, a take poprawiajcego jako ich ycia, niezalenie od tego czy rehabilitacja prowadzona jest w rodowisku szpitalnym czy domowym [6,7]. Proces rehabilitacji obejmuje diagnozowanie, leczenie wczesne, zapobieganie powiklaniom, ciglo oraz integrowanie spoleczne [8]. Wedlug Hadjimichaela najczciej zlecanymi zabiegami s: fizykoterapia, terapia zajciowa, psychoterapia, masa oraz pomoc pracowników socjalnych czy logopedów [9]. W pimiennictwie przedmiotu znale mona szereg wskazówek dotyczcych prowadzenia procesu terapeutycznego oraz wyników bada dotyczcych skutecznoci poszczególnych metod w przypadku pacjentów chorych na stwardnienie rozsiane. Celem pracy jest omówienie nowoczesnej rehabilitacji osób ze stwardnieniem rozsianym. Wan czci postpowania, oprócz nowoczesnej diagnostyki, jest moliwie dokladna i pelna ocena stanu pacjenta. Ze wzgldu na przewlekly charakter SR jest to niezbdne dla obiektywnej kontroli przebiegu choroby Ryc. 1. Standard postpowania w stwardnieniu rozsianym Fig. 1. Standard in treatment of multiple sclerosis ródlo: Kwolek A. Stwardnienie rozsiane. In: Kwolek A, editor. Fizjoterapia w neurologii i neurochirurgii. Warszawa: Wydawnictwo PZWL 2012.p.290. 48 zaburze chodu lub platformy stabilometryczne pozwalajce na obiektywn ocen zaburze równowagi. Dziki tym rozwizaniom mona rzetelnie monitorowa przebieg choroby. Dodatkowym aspektem zastosowania tego typu urzdze jest moliwo jednoczasowego przeprowadzenia treningu oraz oceny wyników pacjenta, a take opcjonalne wykorzystanie funkcji biofeedback'u [13]. Istotn i zarazem podstawow skladow rehabilitacji osób z SR jest kinezyterapia. Ju wyniki pierwszych obserwacji prowadzonych w latach 70 i 80 XX w. w Górniczym Centrum Rehabilitacji Leczniczej i Zawodowej ,,Repty" w Tarnowskich Górach, kontynuowane w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w Rzeszowie dowiodly znaczenia rehabilitacji ruchowej pacjentów ze stwardnieniem rozsianym. Dalsze obserwacje i prace badawcze oraz doniesienia pimiennictwa wiatowego pozwolily na opracowanie standardu rehabilitacyjnego dla pacjentów z SR (rycina 1), stosowanego jako wskazówka dla calego zespolu rehabilitacyjnego w pracy z osob z SR [1]. Trening ruchowy pacjentów mona prowadzi z wykorzystaniem bieni, dziki czemu uzyskuje si korekcj zaburze chodu oraz zmian w postawie chorego we wczesnym okresie choroby [14]. Autorzy wielu prac podkrelaj znaczenie biofeedback'u w treningu osób z SR. Prosperini wraz z zespolem prowadzc badania nad znaczeniem treningu opartego na wizualno-proprioceptywnym biofeedback'u dowiódl, e istotnie wplywa on na popraw równowagi i zmniejsza ryzyko wystpienia upadków w tej grupie pacjentów [15]. Wprowadzane s zrobotyzowane, nowoczesne technologie i s one coraz czciej wykorzystywane w kompleksowym leczeniu w neurologii. Nowoci jest zastosowanie w rehabilitacji osób z SR urzdze pozwalajcych na prowadzenie treningu na bieni ruchomej w odcianiu (body weight support). Taka forma rehabilitacji jest szczególnie przydatna u chorych ze znacznym zaburzeniem funkcji chodu. Technika ta ma na celu odtworzenie fizjologicznego wzorca chodu z zachowaniem optymalnych kinematycznych i czasowych parametrów [16-18]. Zmczenie uwaane jest za najczstszy i prawdopodobnie najbardziej upoledzajcy objaw w stwardnieniu rozsianym. Zaleca si program stopniowanych wicze, ale istniej tylko ograniczone dane potwierdzajce jego przydatno. W badaniu dotyczcym roli wicze aerobowych, wykazano, e trening aerobowy w znacznym stopniu zmniejsza odczuwanie zmczenia przez pacjentów, zwiksza wytrzymalo, poprawia kontrol równowagi, a take sil miniow. Trening taki wymaga cislego planowania i nadzoru przez terapeut w celu zapewnienia optymalnych wyników oraz bezpieczestwa pacjenta [2,19]. Badanie przeprowadzone w 1997 roku przez Eisenberg'a potwierdzilo popularno stosowania metod alternatywnych oraz wzbudzilo zainteresowanie tym za- gadnieniem. Okazalo si, e okolo 40 procent badanych osób stosuje metody alternatywne oraz, e pacjenci czciej zwracaj si o porad do specjalistów zajmujcych si medycyn niekonwencjonaln ni do lekarzy pierwszego kontaktu [20]. Istotno niekonwencjonalnych metod leczenia w SM wynika z faktu, e wielu chorych jest nimi bardzo zainteresowanych i stosuje je w praktyce. Z bada przeprowadzonych przez Apel i wsp. wynika, e 61,7% badanych pacjentów (95 osób) stosuje alternatywne metody leczenia w polczeniu z postpowaniem tradycyjnym. Wród niekonwencjonalnych metod najczciej stosowanych przez osoby z SR s rónego rodzaju diety, suplementy diety, ziololecznictwo, techniki relaksacyjne i masae [21]. Taka sytuacja jest jednak bardzo niekorzystna dla osób z SR, gdy z jednej strony wylcza ich z prawidlowego opartego na zasadach naukowych leczenia, a równoczenie nie mona wykluczy dziala ubocznych stosowanych niekonwencjonalnych metod. Bowling i wsp. wykazali, e w grupie biorcej udzial w wiczeniach Feldenkraisa stwierdzono znaczne zmniejszenie poziomu stresu oraz uczucia niepokoju w porównaniu z grup kontroln uczestniczc w zajciach pozorowanych. Nie zauwaono znaczcych korzystnych efektów w zakresie czynnoci rk, ogólnego stopnia sprawnoci oraz innych objawów stwardnienia rozsianego [22]. Natomiast Kelleher i wsp. potwierdzili, e programy takie jak Tai Chi, joga, sporty wodne oraz metoda Feldenkraisa mog by pomocne w utrzymaniu równowagi i poprawie chodu osób z SR [3]. Nowoczesne rozwizanie w treningu sily miniowej oraz sprawnoci funkcjonalnej zastosowal Claerbout wraz z zespolem. U osób ze SR wprowadzil on do terapii platform wibracyjn. Po zakoczeniu 3-tygodniowego programu dowiódl, i zastosowana interwencja w znacznym stopniu poprawia sil miniow, jednake nie ma to wplywu na popraw sprawnoci funkcjonalnej [23]. Z bada Miller wynika, e rehabilitacja oparta na metodach neurofizjologicznych oraz aerobowych stanowi wany czynnik aktywizujcy procesy neuroprotekcyjne, neuroregeneracyjne oraz neuroplastyczno, tym samym wplywajc na ograniczenie niesprawnoci. W stosowanym przez ni programie rehabilitacyjnym uwzgldniono metod PNF oraz Bobath, które w polczeniu z reedukacj chodu oraz zabiegami z zakresu fizykoterapii w istotny sposób poprawily stan zdrowia badanej grupy pacjentów [24]. Uzupelnieniem leczenia szpitalnego jest wprowadzone od kilkunastu lat leczenie w szpitalach uzdrowiskowych, w trakcie którego wykorzystuje si róne formy fizjoterapii jak równie balneoterapi czy klimatoterapi. W znacznym stopniu pozwala to na zabezpieczenie cigloci rehabilitacji osób z SR. Warto tu doda, e leczenie uzdrowiskowe jeszcze pod koniec XX wieku bylo dla osób z SR przeciwwskazane. 49 W orodkowym ukladzie nerwowym obserwuje si szczególny wplyw magnetostymulacji na uklad limbiczny i kor mózgow. Z tego powodu szczególnymi wskazaniami do magnetostymulacji s depresja, zespól zmczenia, zaburzenia poznawcze i problemy z zasypianiem czyli objawy, które najbardziej obniaj jako ycia osób z SR [27]. Fibiger i wsp. odnotowali równie pozytywny wplyw zabiegów magnetostymulacji na czynnoci z zakresu dnia codziennego, takie jak: toaleta, ubieranie si, spoywanie posilków czy poruszanie si. Dodatkowo zaobserwowali istotn statystycznie popraw stanu psychicznego chorych i funkcjonowania emocjonalnego, zmniejszenie poziomu lku oraz wzrost stopnia zadowolenia z ycia [28]. Zabiegiem umoliwiajcym stymulacj struktur mózgowych poloonych w odlegloci 2 cm od aplikatora jest przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (TMS). Skuteczno tej terapii w leczeniu wzmoonego napicia miniowego udowodnili Corti i wsp. Efekty terapeutyczne autorzy tlumacz plastycznymi zmianami w rdzeniu krgowym pod wplywem TMS [29]. Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna z jest take stosowana w leczeniu depresji a take w dysfunkcjach dolnych dróg moczowych osób z SR [30,31]. Dobór zaopatrzenia ortopedycznego dla pacjentów z SR jest szczególnie trudny ze wzgldu na czsto postpujcy charakter choroby. Szybko progresji objawów klinicznych czsto dyktuje potrzeb modyfikowania zaopatrzenia i ustalania nowych zalece. Sprzt adaptacyjny jest najbardziej odpowiedni dla osób z przewleklym przebiegiem choroby [3]. Analiza wyników bada prowadzonych przez Finlaysona oraz wsp. w 2001 roku wskazuje, i najczciej pacjenci z SR zostaj wyposaeni w wózek inwalidzki (61,1%, n=427), porcze (50,1%), kule lub laski (44,7%) oraz chodziki (39,9%). Z ortez korzystalo jedynie 7,3% badanych. Badacze zaobserwowali, e kontakt chorego z terapeut zajciowym zwikszal prawdopodobiestwo 3-4 krotnie korzystania pacjenta z zaopatrzenia ortopedycznego [32]. Zaopatrzenie pacjenta w ortezy moe odgrywa kluczow rol w zachowaniu równowagi, utrzymaniu funkcji, samodzielnej lokomocji, pozwalajc zarazem zachowa zbliony do prawidlowego wzorzec chodu. Orteza stabilizujca staw skokowy (AFO) utrzymuje stop w wyprocie w trakcie chodu, wspomaga równie równowag statyczn oraz w niewielkim stopniu pomaga w zachowaniu równowagi dynamicznej. W przypadku wystpowania dodatkowej niestabilnoci w stawie kolanowym zaleca si stosowanie ortezy KAFO zapewniajcej stabilizacj zewntrzn. Dodatkowo naley podkreli fakt, e dbalo o typ oraz kondycj obuwia noszonego przez osoby z SR, ma duy wplyw na prawidlowe dzialanie ortez [33]. Wprowadzenie pomocy ortopedycznych powinno jednak by starannie rozwaone ze wzgldu na moliwo oslabienia sily miniowej. Ze wzgldu na fakt, e SR to choroba o rónorodnej symptomatologii klinicznej i dynamice, nie ma opracowanego uniwersalnego schematu zabiegów fizykalnych. Stosuje si zabiegi zwikszajce sil mini, przeciwdzialajce zanikom mini, zapewniajce utrzymanie prawidlowego zakresu ruchów w stawach koczyn, normalizacj napicia miniowego oraz popraw ogólnej kondycji fizycznej. W praktyce wykorzystuje si hydroterapi, elektroterapi (m.in. terapi prdem stalym, prdami impulsowymi niskiej czstotliwoci, redniej czstotliwoci czy metod tonolizy), laseroterapi czy zimnolecznictwo. Krioterapia ogólnoustrojowa z wykorzystaniem kriokomory i par cieklego azotu jest atrakcyjn form fizykoterapii. Stosowana jest glównie w leczeniu spastycznoci duych grup miniowych, korzystnie wplywa równie na uklad odpornociowy i stan psychiczny osób z SR. Zawsze jednak moe by stosowana tylko z równoleglym prowadzeniem kinezyterapii. Czsto wykorzystywan technik jest funkcjonalna stymulacja elektryczna (FES). Stymulacja nerwu strzalkowego wspólnego wywoluje prostowanie polczone z ruchem nawracania stopy, przez co zapobiega jej opadaniu. Dodatkowo uzyskuje si zmniejszenie napicia spastycznego mini (u pacjentów o nasileniu spastycznoci ponad 2 w skali Ashwortha FES nie jest stosowana), zwikszenie wytrzymaloci na zmczenie, zwikszenie niezalenoci w czynnociach z zakresu dnia codziennego (ADL) oraz popraw wydajnoci chodu [3]. Szczególn rol w rehabilitacji osób z SR przypisuje si magnetoterapii oraz magnetostymulacji. W ostatnich latach ukazalo si wiele doniesie dokumentujcych pozytywny wplyw zmiennych pól magnetycznych w leczeniu osób SR. Autorzy zaobserwowali korzystne efekty zastosowania magnetoterapii, które wyraaly si obnieniem spastycznoci, zmniejszeniem dolegliwoci bólowych, zmniejszeniem drenia miniowego, oczoplsu i zawrotów glowy, a take popraw funkcji zwieraczy. Wymienione efekty wplywaj na popraw jakoci ycia osób z SR [25]. Brola i wsp. wykazali istotne zmniejszenie zmczenia w grupie pacjentów leczonych przez 6 tygodni polem magnetycznym w stosunku do grupy otrzymujcej zabieg o charakterze placebo. Osoby leczone polem magnetycznym po 6 tygodniach deklarowaly take lepsz jako ycia ocenian za pomoc Kwestionariusza Oceny Jakoci ycia w SR (FAMS). Autorzy natomiast nie zaobserwowali w adnej z badanych grup poprawy sprawnoci ruchowej ocenianej z uyciem skali EDSS [26]. W pimiennictwie, oprócz doniesie o korzyciach jakie odnosz osoby z SR poddawane terapii polem magnetycznym istniej równie doniesienia, w których s dane o objawach niepodanych, braku efektów leczniczych czy nawet jej szkodliwoci. Tak sprzeczne informacje sugeruj konieczno podejmowania dalszych bada nad skutecznoci tej metody [27]. 50 Komplementarn skladow wczenie podjtej rehabilitacji jest farmakoterapia, której ostateczna ocena jest trudna, a dzialanie leków czsto wie si z wystpowaniem skutków ubocznych. Przyszlo leczenia SR stanowi przeciwciala monoklonalne skierowane przeciwko pojedynczej determinancie antygenowej. Ich zastosowanie w nawracajcych postaciach stwardnienia rozsianego zmniejsza ryzyko wystpowania rzutów i spowalnia postpowanie choroby [34,35]. W naszym przekonaniu równolegle stosowanie nowoczesnej farmakoterapii z dobrze zaplanowan i modyfikowan rehabilitacj daje najlepsze efekty. Bardzo wana jest rehabilitacja psychologiczna pacjentów z SR. Niepewno, co do dalszego przebiegu choroby, planów yciowych i zawodowych wplywa bardzo niekorzystnie i powoduje przewlekly stres i napicie emocjonalne osoby z SR. Problemy spoleczno-psychologiczne, zaniona samoocena, lki, depresja, zaburzenia poznawcze czy zaburzenia koncentracji wystpujce u osób z SR, mog znacznie obnia jako ich ycia, a take rodzin oraz mog mie wplyw na ich funkcjonowanie spoleczne [2, 36]. Dlatego konieczne jest równolegle prowadzenie psychoterapii, edukacji, poradnictwa rodzinnego oraz odpowiedni dobór leków antydepresyjnych. Wspólpraca ze specjalistami z zakresu psychologii, psychoterapii a take psychiatrii ma ogromne znaczenie i znajduje zastosowanie w kadym okresie choroby. Pomaga opanowa szok po ustaleniu rozpoznania, uczy jak radzi sobie w czasie zaostrzenia choroby i stanowi pomoc w okresie narastajcej niepelnosprawnoci, pogarszajcego si statusu materialnego i spolecznego [2]. Objcie opiek czlonków rodziny jest równie istotne, gdy to od nich i ich postawy zaley przyszlo pacjenta, a poczucie wsparcia ze strony najbliszych jest bardzo wane [37]. Terapia funkcji poznawczych osób z SR powinna by integraln czci modelu postpowania diagnostyczno-terapeutycznego. Odgrywa bardzo wan rol w prewencji jak i leczeniu depresji u pacjentów z SM. Schiffer i Wineman stwierdzili, e psychoterapia w polczeniu z lekami antydepresyjnymi daje duo lepsze efekty ni stosowanie jedynie farmakoterapii [38]. Zalecane oddzialywania rehabilitacyjne w zakresie neuropsychologii to: metody reedukacyjne konwencjonalne, w tym równie logopedyczne, terapia indywidualna i grupowa. Innym rodzajem terapii s oddzialywania takie jak: techniki wizualizacji, relaksacji, psychodramy, muzykoterapia, trening autogenny, psychoedukacja. Pacjenci z dyzartri, afoni, afazj ruchow i zaburzeniami polykania powinni korzysta z terapii logopedycznej. Nasilanie si objawów choroby ogranicza moliwo kontaktów spolecznych i aktywno zawodow. Wplywa równie na obnienie jakoci ycia chorych. Choroba w szczególnoci wplywa na stan psychiczny pacjentów, zwlaszcza na ich procesy emocjonalne [1, 6, 37]. Szeroko rozumiana poprawa jakoci ycia, funkcjonowania spolecznego i zawodowego s moliwe poprzez edukacj spoleczn osób z SR. Moe by ona realizowana w Stowarzyszeniach Osób ze Stwardnieniem Rozsianym lub Klubach Osób ze Stwardnieniem Rozsianym. Organizacje takie zrzeszaj zarówno osoby ze SR jak i ich rodziny. Ich glównym celem jest poprawa warunków yciowych i zdrowotnych, poprzez wspierania dziala osób chorych, zwikszenie integracji spolecznej i zawodowej, edukacj spoleczn opart na zasadach integracji, czy nawizywanie kontaktów z orodkami specjalistycznymi. Osoby z SR zrzeszajc si, nie tylko aktywnie uczestnicz w yciu spolecznym, ale równie maj moliwo samopomocy czy organizacji we wlasnym zakresie innych form rehabilitacji i wypoczynku, takich jak: wycieczki czy pielgrzymki [1, 21]. W zaawansowanym stadium SR zgodnie z Ogólnoeuropejskimi rekomendacjami dotyczcymi uslug rehabilitacyjnych dla ludzi z SR charakteryzujcych si znaczn niepelnosprawnoci istnieje konieczno zwikszenia zakresu rehabilitacji rodowiskowej i tzw. pielgnacji rehabilitacyjnej. Wnioski Kompleksowo i systematycznie prowadzona rehabilitacja korzystnie wplywa na jako ycia oraz przedluenie okresu sprawnoci yciowej i zawodowej osób z SR. W polczeniu z farmakoterapi rehabilitacja daje moliwo wytworzenia pozytywnego obrazu samego siebie, wzmacnia poczucie wartoci i przydatnoci, a przez to powoduje zmian w postrzeganiu swojego ycia. Postp w dziedzinie nauk medycznych oraz rehabilitacji pozwala na wprowadzanie nowych rozwiza terapeutycznych u osób ze SR i konstruowanie skutecznych i efektywnych programów rehabilitacji. Wprowadzanie nowoczesnych metod diagnostycznych i terapeutycznych wnosi nowe moliwoci do rehabilitacji osób z SR poprzez uatrakcyjnienie procesu leczniczego i moliwoci wikszej rónorodnoci oddzialywa. Zautomatyzowane systemy pozwalaj na prowadzenie wicze oraz na równolegl ocen stanu pacjenta i dokumentowanie efektów rehabilitacji. W leczeniu SR popularne s metody niekonwencjonalne, co jest bardzo niekorzystne dla osób z SR, gdy z jednej strony wylcza ich z prawidlowego opartego na zasadach naukowych leczenia, a równoczenie nie mona wykluczy dziala ubocznych stosowanych niekonwencjonalnych metod. Problem organizacji bada klinicznych dotyczcych efektów rehabilitacji osób z SR staje si kluczowym zagadnieniem warunkujcym wprowadzanie nowoczesnych rozwiza do standardów postpowania. Jedynie randomizowane badania o dlugim czasie trwania, 51 14. Benedetti MG, Gasparroni V, Stecchi S, Zilioli R, Straudi S, Piperno R. Treadmill exercise in early multiple sclerosis: a case series study. Eur J Phys Rehabil Med 2009;45(1):53­9. 15. Prosperini L, Leonardi L, De Carli P, Mannocchi ML, Pozzilli C. Visuo-proprioceptive training reduces risk of falls in patients with multiple sclerosis. Mult Scler 2010;16(4) 491­499. 16. Tefertiller C, Pharo B, Evans N, Winchester P. Efficacy of rehabilitation robotics for walking training in neurological disorders: A review. J Rehabil Res 2011;48(4):387­416. 17. Vergaro E, Squeri V, Brichetto G, Casadio M, Morassom P, Solaro C, Sanguineti V. Adaptive robot training for the treatment of incoordination in Multiple Sclerosis. J Neuroeng Rehabil 2010;7:37. 18. Dalgas U. Rehabilitation and multiple sclerosis: hot topics in the preservation of physical functioning. J Neurol Sci 2011;311(S1):43­47. 19. Mostert S, Kesselring J. Effects of a short-term exercise training program on aerobic fitness, fatigue, health perception and activity level of subjects with multiple sclerosis. Mult Scler 2002;8:161 ­ 168. 20. Eisenberg D, Davis R, Ettner S, et al. Trends in alternative medicine use in the United States, 1990-1997. Journal of the American Medical Association 1998; 280:1569-75. 21. Apel A, Greim B, Zettl UK. How frequently do patients with multiple sclerosis use complementary and alternative medicine? Complement Ther Med 2005;13: 258--263. 22. Bowling AC. Alternative Medicine and Multiple Sclerosis. New York: Demos Medical Publishing, 2001:98-99. 23. Claerbout M, Gebara B, Ilsbroukx S, Verschueren S, Peers K, Van Asch P, Feys P. Effects of 3 weeks' whole body vibration training on muscle strength and functional mobility in hospitalized persons with multiple sclerosis. Mult Scler 2012; 18(4): 498­ 505. 24. Miller E. Skuteczno rehabilitacji w stwardnieniu rozsianym. Pol Merk Lek 2009;26:153, 205. 25. Piatkowski J, Kern S, Ziemssen T. Effect of BEMER magnetic field therapy on the level of fatigue in patients with multiple sclerosis: A randomized, double -blind controlled trial. J Altern Complement Med 2009;15:507­ 511. 26. Brola W, Wgrzyn W, Czernicki J. Wplyw zmiennego pola magnetycznego na niewydolno ruchow i jako ycia chorych ze stwardnieniem rozsianym. Wiad Lek 2002;55(3­4):136-143. 27. Dlugosz M, Stasiak-Pietrzak A, Krekora K, Czernicki J. Pola magnetyczne w diagnostyce, terapii i rehabilitacji chorych na stwardnienie rozsiane. Baln Pol 2009;3(17):182-188. uwzgldniajce podwójne zalepienie, z grup kontroln (podobnie w farmakoterapii) moglyby ostatecznie rozstrzygn przydatno wprowadzanych metod terapeutycznych. Takie dlugoterminowe badania z zastosowaniem placebo, w przypadku rehabilitacji czsto nie s moliwe i bylyby sprzeczne z etyk. Pimiennictwo 1. Kwolek A, Podgórska J, Rykala J. Dowiadczenia wlasne w rehabilitacji osób ze stwardnieniem rozsianym. Prz Med Uniw Rzesz Inst Leków 2010;2: 213­220. 2. Burks J, Kim Bigley G, Haydon Hill H. Rehabilitation challenges in multiple sclerosis. Ann Indian Acad Neurol 2009;12:296-306. 3. Kelleher KJ, Spence W, Solomonidis S, Apatsidis D. Ambulatory rehabilitation in multiple sclerosis. Disabil Rehabil 2009;31(20):1625­1632. 4. Mowry E. Naturalny przebieg stwardnienia rozsianego: wczesne czynniki prognostyczne. Neurologia po dyplomie 2012;7(3):17-25. 5. Cohen BA. Identification, causation, alleviation, and prevention of complications (ICAP): An approach to symptom management in multiple sclerosis. Neurology 2008;71:S14-20. 6. Patti F, Ciancio MR, Reggio E, Lopes R, Palermo F, Cacopardo M, Reggio A. The impact of outpatient rehabilitation on quality of life in multiple sclerosis. J Neurol 2002;249: 1027­1033. 7. Slade A, Tennant A, Chamberlain MA. A randomised controlled trial to determine the effect of intensity of therapy upon length of stay in a neurological rehabilitation setting. J Rehabil Med 2002;34:260­266. 8. Higginson IH, Hart S, Burman R, Silber E, Saleem T, Edmonds P. Randomised controlled trail of a new palliative care service: Compliance, recruitment and completeness of follow-up. BMC Palliat Care 2008;7:7. 9. Hadjimichael O. Use of rehabilitation services reported by NARCOMS registrants. Mult Scler Q Rep 2004;23:21-3. 10. Romberg A, Ruutiainen J, Puukka P, Poikkeus L. Fatigue in multiple sclerosis patients during inpatient rehabilitation. Disabil Rehabil 2008;30(19): 1480­1485. 11. Kwolek A, Wieliczko E. Dowiadczenia wlasne w rehabilitacji pacjentów ze stwardnieniem rozsianym. Farmakoter Psychiatr Neurol 2005;3:289-292. 12. Opara J. Klinimetria w stwardnieniu rozsianym. Farmakoter Psychiatr Neurol 2005; 3:219-226. 13. Pokorná K. Use of stabilometric platform and visual feedback in rehabilitation of patients after the brain injury. Prague Med Rep 2006; 107,4: 433­442. 52 28. Fibiger W, Starowicz A, Wilk M: Wplyw magnetostymulacji na jako ycia chorych z SM. Fizjoter Pol 2010; 3(4); 10:202-210. 29. Corti M, Patten C, Triggs W. Repetitive transcranial magnetic stimulation of motor cortex after stroke: a focused review. Am J Phys Med Rehabil 2012;91(3):254-270. 30. Loo C, McFarquhar T, Walter G. Transcranial magnetic stimulation in adolescent depression. Australas Psychiatry 2006;14(1):81-85. 31. Centonze D, Petta F, Versace V, Rossi S, Torelli F, Prosperetti C, et al. Effects of motor cortex rTMS on lower urinary tract dysfunction in multiple sclerosis. Mult Scler 2007;13(2):269-271. 32. Finlayson M, Guglielmello L, Liefer K. Describing and predicting the posession of assistive devices among persons with multiple sclerosis. Am J Occup Ther 2001;55:545­551. 33. Cattaneo D, Marazzini F, Crippa A, Cardini R. Do static or dynamic AFOs improve balance? Clin Rehabil 2002;16:894­899. 34. Wywiad z prof. dr. hab. n. med. Krzysztofem Selmajem. Twarde reguly leczenia stwardnienia rozsianego w Polsce, Medical Tribiune, 2012; 16: 26-27. 35. Kwolek A. Stwardnienie rozsiane. In: Kwolek A, editor. Fizjoterapia w neurologii i neurochirurgii. Warszawa: Wydawnictwo PZWL 2012.p.288-290. 36. Woszczak M. Postpowanie rehabilitacyne w stwar dnieniu rozsianym. Pol Prz Neurol 2005; 1(3):130133. 37. Kowalik J. Niesprawno ruchowa, a jako ycia chorych na stwardnienie rozsiane poddanych rehabilitacji. Probl Hig Epidemiol 2012;93(2): 334-340. 38. Schiffer RB, Wineman NM. Antidepressant pharmacotherapy of depression associated with multiple sclerosis. Am J Psychiatry 1990;147:1493-1497.

Journal

Advances in Rehabilitationde Gruyter

Published: Jun 1, 2013

References