Access the full text.
Sign up today, get DeepDyve free for 14 days.
Loading next page...
/lp/de-gruyter/lepy-traf-a-preimplantacyjna-diagnostyka-genetyczna-DtdAxbI2E1
- Publisher
- de Gruyter
- Copyright
- Copyright © 2013 by the
- eISSN
- 1230-1493
- DOI
- 10.2478/pfns-2013-0011
- Publisher site
- See Article on Publisher Site
Abstract
Przegld Filozoficzny Nowa Seria R. 22: 2013, Nr 1 (85), ISSN 12301493 DOI: 10.2478/pfns-2013-0011 To m a s z u r a d z k i * Slowa kluczowe: preimplantacyjna diagnostyka genetyczna, teoria decyzji, autonomia, niepewno, racjonalno, Komitet Bioetyki PAN W artykule przedstawiam oryginalny argument przemawiajcy za tym, e preimplantacyjna diagnostyka genetyczna (PDG) zostalaby wybrana jako metoda selekcji przez racjonalne podmioty w hipotetycznej sytuacji wyboru, w której nie wszystkie embriony mog zosta implantowane podczas procedury zaplodnienia in vitro i w której istnieje niepewno co do ich przyszlego stanu zdrowia. Tym samym argumentacja tu przedstawiona wskazuje, e PDG powinna by prawnie dopuszczalna, a jej przeprowadzenie jest podane w niektórych sytuacjach ze wzgldu na wymogi racjonalnoci. Argument moe by zaakceptowany przez zwolenników rónych doktryn moralnych, poniewa nie odwoluje si do adnej z nich, lecz oparty jest na powszechnie podzielanych kryteriach racjonalnych dziala w sytuacji niepewnoci lub niepelnej wiedzy. Artykul przyjmuje zaloenie niekontrowersyjne, jak si wydaje e decyzja dotyczca wyboru metody selekcji jest podejmowana w spolecznoci, w której procedura zaplodnienia in vitro, a tym samym tworzenie tzw. nadliczbowych embrionów s prawnie dopuszczalne i faktycznie wykonywane. Zaloenie to jest niekontrowersyjne m.in. dlatego, e procedura ta jest dopuszczalna prawnie we wszystkich krajach europejskich, take w tych, w których pozostale kwestie dotyczce ochrony embrionu i plodu zostaly uregulowane w sposób do restrykcyjny (Irlandia, Polska). Artykul zaczn od hipotetycznego przykladu, który bdzie stanowil podstaw moich dalszych rozwaa1. Nastpnie omówi istotne wedle przyjtej tu * Praca naukowa finansowana ze rodków budetowych na nauk w latach 20122014 (projekt badawczy nr IP2011065171 w ramach programu ,,Iuventus Plus" MNiSW). 1 Podobny przyklad przedstawilem po raz pierwszy w komentarzu do dyskusji Polskiego Towarzystwa Bioetycznego w sprawie diagnostyki preimplantacyjnej: T. uradzki, lepy traf perspektywy fragmenty Stanowiska Komitetu Bioetyki przy Prezydium PAN nr 2/2012 z dnia 8 czerwca 2012 r. w sprawie preimplantacyjnej diagnostyki genetycznej2 oraz zda odrbnych zgloszonych do tego dokumentu. Uzasadni moj interpretacj podanego poniej przykladu oraz przywolam kilka wicych si z nim kwestii filozoficznych, a take problemów odnoszcych si do decyzji podejmowanych przez zloone z naukowców ciala doradcze na temat regulacji prawnych dotyczcych osigni naukowo-technicznych w sytuacji pluralizmu wiatopogldów. Przyklad Wyobramy sobie, e Anna i Jan, rodzestwo w rednim wieku, bez wtpienia majce pelny status moralny wedle kadej doktryny normatywnej, znalazlo si w niefortunnej sytuacji, która nie zostala przez nie sprowokowana. Zostali porwani przez grup terrorystów, która wkrótce zamierza zabi jedno z nich. Terroryci nie artuj: ich grupa znana jest z regularnego porywania par turystów, zabijania jednego z nich i uwalniania drugiego. Przeprowadzili wiele takich akcji, o których glono bylo na calym wiecie. Co wicej, grupa jest tak perfidna, e decyzj o tym, kto ma zgin, pozostawia samym porwanym: to Anna i Jan maj podj decyzj, które z nich zginie, a które zostanie przy yciu. Jeli sami jej nie podejm, terroryci zdecyduj na podstawie losowania. Jedno z porwanych jest nosicielem latwo wykrywalnej, ale nieuleczalnej choroby jednogenowej i z cal pewnoci umrze w cigu roku. Drugie nie jest na nic chore i mona rozsdnie oczekiwa, e przeyje kolejnych 40 lat. Problem w tym, e nikt nie wie, które z nich jest zdrowe, a które chore. Tak si jednak szczliwie sklada, e porwani maj moliwo wykonania testu, którego wynik jednoznacznie wskae chorob. Czy w takiej sytuacji Anna i Jan, podejmujc decyzj o tym, kto przeyje, a kto nie, powinni zda si na lepy traf i pozwoli wybra terrorystom? Czy te powinni si umówi, e zginie ten, kto po wykonaniu testu okae si chory? Uwaam, e w tak przedstawionej sytuacji wyboru kady racjonalny podmiot powinien wybra przeprowadzenie testu przesdzajcego jednoczenie o tym, e przeyje osoba zdrowa. nie jest bardziej moralny ni selekcja oparta na powszechnie podzielanych kryteriach, Kraków 2012, http://www.ptb.org.pl/pdf/zuradzki_klauzula_1.pdf [07.12.2012]. 2 Komitet Bioetyki przy Prezydium PAN, Stanowisko nr 2/2012 z dnia 8 czerwca 2012 r. w sprawie preimplantacyjnej diagnostyki genetycznej, Warszawa 2012, stanowisko i zdania odrbne dostpne na stronie: http://www.bioetyka.pan.pl/index.php?option=com_content&view=article&id=100:stanowisko-komitetu-bioetyki-przy-prezydium-pan-nr-22012-z-dnia6-czerwca-2012-r-w-sprawie-preimplantacyjnej-diagnostyki-genetycznej&catid=45:stanowiskakomitetu&Itemid=50 [07.12.2012]. Z jednej strony, na przeprowadzeniu testu adna z obu osób nic nie traci: bez wzgldu na to, czy rzuca si monet, czy przeprowadza test, prawdopodobiestwo przeycia jest identyczne i wynosi 0,5. Z drugiej strony, jeli zaloymy, e kady racjonalny podmiot chce y jak najdluej (w ramach obecnej ludzkiej skali), a w sytuacji niepewnoci stosuje standardowo rozumian teori decyzji, to powinien preferowa przeprowadzenie testu. Zobaczmy, dlaczego. Zalómy, e kady rok ycia to jednostka jakiej miary. W przypadku wyboru na podstawie lepego trafu oczekiwana warto wyraona w latach ycia to 10,25 [0,5 × (1+40)/2]; w przypadku wyboru na podstawie testu jest to 20 [0,5 × 40]. Jest tak dlatego, e w pierwszym przypadku nie wiadomo, czy osoba, która zostanie wylosowana, jest chora, czy zdrowa: nie do, e istnieje prawdopodobiestwo wynoszce 0,5 samego wylosowania, to po wylosowaniu istnieje prawdopodobiestwo wynoszce 0,5, e wylosowana osoba jest zdrowa. W drugim przypadku wiadomo, e osoba, która zostanie wybrana na podstawie testu, przeyje kolejnych 40 lat, a prawdopodobiestwo bycia chorym wynosi 0,5. Eliminacja a selekcja Powyszy wyidealizowany przyklad ma stanowi analogi do sytuacji, w której mamy do czynienia z dwoma embrionami stworzonymi metod in vitro i tylko jeden moe zosta zaimplantowany: porwani to embriony, terroryci to rodzice podejmujcy decyzj oraz lekarze, którzy j wprowadzaj w ycie. Przyklad ma obrazowa sytuacj embrionów, których jedno z rodziców jest nosicielem choroby genetycznej dziedziczonej autosomalnie dominujco (np. plsawica Huntingtona). Znaczy to, e statystycznie polowa potomstwa, bez wzgldu na ple, bdzie chora. Faktyczne zagroenie chorob w przypadku, w którym dla kadego z embrionów istnieje prawdopodobiestwo wynoszce 0,5, e dziedziczy chorob, jest wic nieco odmienne od opisanego powyej, poniewa dla dwóch losowo wybranych embrionów zarówno oba mog by chore, jak i oba zdrowe. Jednak ta zmiana nie wnosi nic istotnego do mojej argumentacji: mona zaloy, e w sytuacji, gdy rodzestwo jednoczenie jest zdrowe lub chore, o przeyciu decydujemy na podstawie losowania i te przypadki pomijamy. Podobnie nieistotny jest faktyczny sposób przeprowadzania procedury zaplodnienia in vitro, który jest oczywicie bardziej skomplikowany (tworzenie wikszej liczby embrionów, zamraanie zarodków przeznaczonych do implantacji itd.). Moliwe jest te skonstruowanie analogicznych przykladów dla mutacji genetycznych dziedziczonych w inny sposób lub powstajcych samoistnie, w przypadku których prawdopodobiestwo choroby jest inne ni 0,5. Dla uproszczenia bd tu równie zakladal, e wszystkie pozostale po procedurach zaplodnienia pozaustrojowego embriony ludzkie zostan wczeniej czy póniej zniszczone. Zaloenie to z pewnoci nie jest dalekie od prawdy, szczególnie w Polsce, gdzie nie prowadzi si np. bada na embrionalnych komórkach macierzystych, a prawo nie reguluje tzw. macierzystwa zastpczego i zaklada si, e tego typu umowy s niewane. Przyklad ten pokazuje, e przyjcie nawet skrajnie konserwatywnego stanowiska w kwestii statusu moralnego wczesnych embrionów (czyli uznanie ich za byty, które maj pelny status moralny i pelne prawo do ycia) nie wystarczy jeszcze, by skutecznie argumentowa przeciw dopuszczalnoci preimplantacyjnej diagnostyki genetycznej w sytuacji, w której nie da si zagwarantowa przeycia wszystkich stworzonych embrionów. Nawet jeli kto uwaa zamraanie, a potem niszczenie nadliczbowych embrionów pozostalych po procedurze in vitro za równie niemoralne co zabijanie doroslych ludzi, za lekarzy wykonujcych zabiegi lub potencjalnych rodziców decydujcych si na przeprowadzenie PDG zrównuje pod wzgldem moralnym z terrorystami z powyszego przykladu, to wci powinien si zgodzi na dopuszczalno PDG jako metody selekcji embrionów. Przyklad ten pokazuje take, e glówna teza stanowisk konserwatywnych odnosi si przede wszystkim do moralnej oceny dopuszczalnoci kreowania sytuacji, w których zmuszeni jestemy eliminowa niektóre embriony. Dotyczy wic moralnej (a zapewne take prawnej) dopuszczalnoci przeprowadzania standardowej procedury in vitro, w czasie której powstaj nadliczbowe zarodki. Stanowisko konserwatywne nie ma jednak zastosowania do moralnej oceny samego procesu i wyboru kryteriów selekcji embrionów, czym w rzeczywistoci jest procedura PDG. Tym samym stanowiska konserwatywne w kwestii statusu embrionu maj znaczenie przy regulowaniu dopuszczalnoci samej procedury in vitro, ale nie przy debatach o dopuszczalnoci PDG w sytuacji, gdy procedura in vitro jest dopuszczalna prawnie i wykonywana, a take dopuszczalne jest tworzenie nadliczbowych zarodków. Zanim przejd do uzasadnienia tego stanowiska oraz omówienia podanego powyej przykladu, przedstawi kilka uwag wstpnych. Skrajnie konserwatywnym stanowiskiem okrelam pogld gloszcy, e embrion ludzki od momentu zaplodnienia (przy czym w tym kontekcie jest nieistotne, czy za zaplodnienie uznamy moment wniknicia plemnika do komórki jajowej, polczenie materialu genetycznego czy pierwszy podzial) ma status ontologiczny, który sprawia, e naley mu przypisa pelny status moralny i pelne prawo do ycia takie samo, jakim ciesz si zdrowi, doroli ludzie, którzy nie stanowi zagroenia dla innych3. Stanowiskiem konserwa3 Stanowisko takie prezentuj np. R.P. George i C. Tollefsen, Embryo. A Defense of Human Life, New York, Doubleday 2008. tywnym bd okrelal obecne (obowizujce od drugiej polowy XIX w.) stanowisko Kociola katolickiego, które glosi, e embriony ludzkie od momentu zaplodnienia naley traktowa tak, jak gdyby mialy pelny status moralny i pelne prawo do ycia, nawet jeli nie mamy pewnoci na temat ich statusu ontologicznego ani momentu powstania osoby ludzkiej, która na gruncie przyjtej przez Kociól tomistycznej doktryny metafizycznej musi nastpowa w momencie wcielenia przez Boga duszy rozumnej. Stanowisko to zostalo przedstawione np. w Deklaracji o przerywaniu ciy, opublikowanej przez Kongregacj Nauki Wiary w 1974 r., w której czytamy: ,,Deklaracja ta wiadomie nie podkrela problemu chwili animacji. Nie ma bowiem co do tego jednobrzmicej tradycji i autorzy wspólczeni jeszcze róni si midzy sob. Jedni twierdz, e animacja nastpuje w pierwszej fazie ycia, drudzy, e dopiero wtedy, gdy zarodek zatrzyma si we wlaciwym miejscu"4. Zostalo ono potem powtórzone w kolejnych dokumentach (Evangelium Vitae z 1994 r., Instrukcja ,,Dignitatis Personae" dotyczca niektórych problemów bioetycznych z 2008 r.). Preimplantacyjna diagnostyka genetyczna (wedle definicji przedstawionej przez Komitet Bioetyki PAN) to metoda umoliwiajca analiz i ocen materialu genetycznego zarodka (w tym artykule pomijam PDG polegajc na analizie materialu genetycznego samej tylko komórki jajowej) powstalego na drodze zaplodnienia pozaustrojowego przed przeniesieniem go do macicy. Badanie polega na biopsji blastomeru (-ów) szecio- do omiokomórkowego zarodka lub kilku komórek trofektodermy picio- lub szeciodniowej blastocysty. Przyjmuje si, e pobranie komórek nie prowadzi do istotnego ograniczenia potencjalu rozwojowego embrionu. PDG pozwala na stwierdzenie u zarodków wytworzonych metod in vitro wad genetycznych spowodowanych przez dziedziczn mutacj genetyczn (np. plsawica Huntingtona) albo przez zaburzenie chromosomowe przenoszone przez jednego lub obojga biologicznych rodziców. Moliwe te jest badanie zarodków pod ktem samoistnych wad genetycznych, które nie s wynikiem dziedziczenia. Celem przeprowadzania PDG jest zazwyczaj zmniejszenie ryzyka urodzenia chorego dziecka, cho moliwe s te inne cele: dobór zarodka zwikszajcy skuteczno metody zaplodnienia in vitro, selekcja zarodka zgodnego genetycznie z innym yjcym ju osobnikiem (np. rodzestwem), wybór zarodka o oczekiwanym materiale genetycznym. To ostatnie otwiera drog do wielu moliwych kombinacji, np. 4 Kongregacja Nauki Wiary, Deklaracja o przerywaniu ciy, Watykan 1974, http://www. vatican.va/roman_curia/congregations/cfaith/documents/rc_con_cfaith_doc_19741118_declaration-abortion_pl.html [07.12.2012]. Wicej na temat rozumienia konserwatywnych argumentów w sprawie statusu embrionu ludzkiego, patrz: T. uradzki, Argument z niepewnoci normatywnej a etyczna ocena bada naukowych wykorzystujcych ludzkie embriony, ,,Diametros" 2012, nr 32, s. 131159. czynniki genetyczne, przy spelnieniu odpowiednich warunków rodowiskowych, s w istotnym stopniu wspólodpowiedzialne za wzrost, budow ciala czy nawet wysoki poziom inteligencji. W zalenoci od celu przeprowadzania PDG niektórzy rozróniaj selekcj pozytywn (podane cechy) i negatywn (cechy niepodane), cho podzial ten bywa kwestionowany. W Stanowisku przesdzono (zreszt jeszcze w czci zatytulowanej Medyczne aspekty diagnostyki preimplantacyjnej, przed omówieniem problemów etycznych zwizanych z PDG), które cele diagnostyki s ,,niedopuszczalne", a które dopuszczalne, i cho ten podzial mona uzna za arbitralny i slusznie spotkal si z krytyk jednego z autorów zda odrbnych (Wlodzimierz Galewicz), to jest to problem, którego nie bd tu omawial. Autonomia i interes pacjenta Przedstawiony na pocztku tekstu przyklad pokazuje wyranie, e PDG w okrelonej sytuacji wyboru, w której jestemy w stanie implantowa tylko niektóre ze stworzonych przez nas zarodków, bylaby racjonalnie preferowana nie tylko przez obserwatorów i decydentów zewntrznych ze wzgldu na jakie interesy niezalene od interesów samych embrionów (np. obnienie kosztów opieki medycznej, preferencje rodziców), ale i przez te osoby, którymi wedle stanowiska konserwatywnego s ju embriony (gdyby tylko zaloy, e moglyby one mie pewne preferencje w momencie podejmowania decyzji o przeprowadzeniu PDG). Tak wic powinnimy uzna PDG za podan metod selekcji ze wzgldu na szacunek dla hipotetycznych wyborów, których dokonalyby same zainteresowane strony w okrelonej sytuacji, gdyby tylko mialy tak moliwo. Co wicej, nawet przyjmujc bardzo konserwatywne zaloenia dotyczce statusu moralnego embrionów, mona by argumentowa, e ten, kto nie przeprowadzilby procedury PDG w sytuacji, w której nie jest moliwe implantowanie wszystkich stworzonych embrionów oraz istnieje powane ryzyko wystpienia np. choroby jednogenowej, nie wykazywalby naleytego szacunku dla hipotetycznych wyborów swojego potomstwa, a zatem postpowalby niemoralnie. Taka interpretacja odwoluje si do szeroko omawianego w tekstach z zakresu etyki medycznej pojcia autonomii. Wspólczenie przyjmuje si, e decyzje medyczne powinny by podejmowane przy poszanowaniu autonomii pacjenta, tj. umoliwiajc mu uczestniczenie w procesie decyzyjnym, który go dotyczy, a take wyraenie sprzeciwu wzgldem proponowanych mu zabiegów diagnostycznych, leczniczych i zapobiegawczych. Dla przykladu art. 13 pkt 1 polskiego Kodeksu Etyki Lekarskiej glosi, e ,,obowizkiem lekarza jest respektowanie prawa pacjenta do wiadomego udzialu w podejmowaniu decy- zji dotyczcych jego zdrowia"5. Decyzje s autonomiczne, gdy s swobodne i wiadome, co oczywicie nie jest moliwe w przypadku embrionów. Jeli nie ma moliwoci ustalenia tego, jaka jest rzeczywista wola co niekiedy ma miejsce take w przypadku doroslych ludzi, którzy na przyklad stracili wiadomo decyzje podejmuje si na podstawie tego, co ley w najlepiej pojtym interesie pacjenta. Jaka decyzja lealaby w najlepiej pojtym interesie ludzi z powyszego przykladu? Czy byloby to zdanie si na lepy traf, czy przeprowadzenie testu? eby upodobni ten przyklad do problemu podejmowania decyzji dotyczcej implantacji embrionów, zalómy, e Anna i Jan s nieprzytomni, terroryci s jednak na tyle ,,mili", e pozwolili osobom postronnym, które nie znaly ich wczeniejszych pogldów ani przekona moralnych, podj decyzj w zastpstwie porwanych. Dodajmy te, e Anna i Jan nie byli przygotowani na tak okoliczno i nie zostawili adnego ,,testamentu ycia" na wypadek takiej sytuacji. Jak decyzj nalealoby wic podj w zastpstwie Anny i Jana? W moim przekonaniu odpowied jest jasna: nie znajc konkretnych preferencji danej jednostki, nalealoby przyj, e podejmujc decyzj w jej imieniu, powinnimy kierowa si maksymalizacj oczekiwanych i dostpnych w jej sytuacji ,,dóbr pierwotnych", czyli tego rodzaju rzeczy, o które zabiega kady racjonalny podmiot, gdy s one niezbdne do realizacji wszelkich planów yciowych6. Jest to tym bardziej zasadne, e w przytoczonym przeze mnie przykladzie dobro, które byloby maksymalizowane, to oczekiwane lata ycia, czyli dobro fundamentalnie istotne przy realizacji jakichkolwiek planów (zakladamy, e w przypadku zdrowej osoby byloby to ,,normalne" ycie, którego jako nie bdzie szczególnie niska). Oczywicie w sytuacji, w której embriony mialyby wiadomo, zasada autonomii pacjenta nakazywalaby zapyta je o zgod. W takim wypadku cho powyej stwierdzilem, e powinno by to preferowane przez kady racjonalny podmiot wcale nie jest oczywiste, e kady faktycznie istniejcy podmiot wybralby maksymalizacj oczekiwanych lat ycia. Móglby bowiem zastosowa jakie wlasne kryteria decyzji, niezgodne ze standardowym pojciem racjonalnoci. Móglby chcie np. ,,powici si" dla drugiego (obniajc tym samym oczekiwan dlugo ycia w momencie wyboru) i taka decyzj zapewne nalealoby uszanowa jakkolwiek by si j ocenialo na podobnej zasadzie, na jakiej lekarze czsto szanuj decyzje pacjentów, którzy nie chc podda si zabiegowi ratujcemu ich ycie. Kiedy wic pisz, e jakie dobro byloby ,,preferowane przez kady 5 Naczelna Izba Lekarska, Kodeks Etyki Lekarskiej, Warszawa 1991 (wraz z póniejszymi zmianami), http://www.nil.org.pl/__data/assets/pdf_file/0003/4764/Kodeks-Etyki-Lekarskiej.pdf [07.12.2012] 6 J. Rawls, Teoria sprawiedliwoci, przel. M. Panufnik, J. Pasek, A. Romaniuk, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 1994, s. 89. racjonalny podmiot", uywam pewnej idealizacji, która odnosi si do hipotetycznej sytuacji wyboru, a nie sugeruj, e faktyczne wybory jednostek bylyby wlanie takie. Takie podejcie da si pogodzi ze wspólczesnym rozumieniem zasady autonomii pacjenta7. PDG w ocenie Stanowiska Komitetu Bioetyki PAN i zda odrbnych W wietle przedstawionego tu przykladu wyranie wida kilka nieporozumie, które pojawily si w Stanowisku Komitetu Bioetyki PAN, w zdaniach odrbnych, a take w dyskusji na temat tego Stanowiska, toczonej na stronie internetowej Polskiego Towarzystwa Bioetycznego (PTB)8. Glówna myl tego artykulu jest wic polemiczna wobec niektórych tez Stanowiska Komitetu Bioetyki (cho oczywicie nie wobec samego postulatu formalnej legalizacji tej procedury w Polsce) oraz zda odrbnych. Zarówno autorzy Stanowiska, jak i autorzy zda odrbnych uznali, e jednym z glównych problemów etycznych wicych si z diagnostyk preimplantacyjn jest wlanie nierozstrzygalno sporu na temat statusu moralnego ludzkich zarodków, za ci, którzy uznaj, e wczesne zarodki maj pelny status moralny, nie mog si zgodzi na diagnostyk preimplantacyjn. W Stanowisku mona przeczyta: ,,Brak moralnej aprobaty dla metod zaplodnienia in vitro z koniecznoci oznacza take sprzeciw wobec tej formy diagnostyki" (s. 2). A dalej: ,,W przypadku diagnostyki dokonywanej na embrionach, ocena moralna tej procedury zaley zatem od stanowiska w sprawie statusu moralnego najwczeniejszych form ludzkiego ycia" (s. 3). Podobne stanowisko zajli wszyscy autorzy czterech zgloszonych zda odrbnych. Wlodzimierz Galewicz, przywolujc racje, które wedle autorów Stanowiska przemawiaj na korzy uregulowania prawnego kwestii PDG, stwierdzil: ,,wszystkie te racje s co prawda dobre, ale jedynie dla tych, którzy zajmuj okrelone stanowisko w kwestii statusu ludzkiego embrionu, lub te przynajmniej nie wyznaj jednego z moliwych w tej sprawie stanowisk pogldu, zgodnie z którym wczesny ludzki zarodek jest ju pelnoprawn osob. Dla zwolenników tego embriologicznego personalizmu przytoczone «dobre racje» nie bd tak dobre". Racje wymienione w Stanowisku s nastpujce: 1) ograniczenie liczby aborcji w nastpstwie diagnozy prenatalnej, 2) szansa na urodzenie zdrowego dziecka przez pary obcione genetycznie, 7 D. Brudney, Choosing for Another: Beyond Autonomy and Best Interests, ,,Hastings Center Report" 2009, nr 2 (39), s. 3137. 8 Polskie Towarzystwo Bioetyczne, Dyskusja w sprawie diagnostyki preimplantacyjnej, Kraków 2012, http://www.ptb.org.pl/opinie_preimplantacyjna2.html [07.12.2012]. 3) zwikszenie skutecznoci in vitro, 4) uspójnienie polskiego systemu prawnego. Przedstawiony na pocztku artykulu przyklad pokazuje, e w sytuacji, w której procedura in vitro jest prawnie dopuszczalna i faktycznie wykonywana, wszystkie te racje daj si zaakceptowa nawet przez zwolenników stanowiska konserwatywnego (które przez Autora tego zdania odrbnego okrelane jest jako ,,embriologiczny personalizm"). Barbara Chyrowicz napisala: ,,Poniewa nie znajduj wystarczajcej racji dla wykluczenia normatywnego statusu ludzkich zarodków, za moralnie kontrowersyjne uznaj ich celowe niszczenie, które w przypadku stwierdzenia wad natury genetycznej lub strukturalnej zaklada diagnostyka preimplantacyjna". Autorka tego zdania odrbnego sugeruje wic, e samo dostrzeenie braku ,,wystarczajcej racji do wykluczenia normatywnego statusu ludzkich zarodków" sprawia, e Stanowisko jest nie do przyjcia i naley postpowa tak, jak gdyby embriony taki pelny status posiadaly, a take zgodnie z tym przekonaniem tworzy regulacje normatywne. Stwierdza, e samo stanowisko konserwatywne jest wystarczajc przeslank do uznania PDG za moralnie niedopuszczalne, poniewa tego typu diagnostyka ,,zaklada" celowe ich niszczenie. Takie stwierdzenie nie wydaje si jednak trafne: w rzeczywistoci PDG jest jedynie metod diagnostyczn, narzdziem selekcji embrionów, i sama w sobie nie ,,zaklada" niszczenia embrionów. Wyobramy sobie, e w przyszloci nauka bdzie pozwalala na ,,naprawienie" zepsutego materialu genetycznego embrionu. W takiej sytuacji mona sobie wyobrazi, e PDG bdzie prowadzone po to, by dowiedzie si, które embriony maj wady genetyczne i które trzeba w zwizku z tym ,,naprawi". Ten przyklad pokazuje, e w samej ,,istocie" tego typu diagnostyki nie ma zaloenia na temat celowego niszczenia embrionów. Podobnie rzut monet, rozumiany jako metoda podejmowania decyzji na temat tego, który embrion zostanie implantowany, nie zaklada jeszcze sam z siebie niszczenia embrionów. Uwaam wic, e w rzeczywistoci podstaw sprzeciwu autorki wzgldem PDG nie jest przyjcie stanowiska konserwatywnego na temat statusu wczesnych embrionów ludzkich, ale dodatkowa przeslanka, a mianowicie uznanie, e lepy traf czy te ,,natura" s bardziej ,,moraln" metod wyboru w omawianej tu sytuacji niepewnoci ni decyzje oparte na podstawie jakoci materialu genetycznego. Do tej sprawy wróc poniej. Andrzej Paszewski uznal, e Stanowisko opiera swoj rekomendacj tylko na jednym z moliwych pogldów etycznych, bez wyranego zaznaczania, e jest ono jednym z moliwych. Autor nie precyzuje jednak, na jakim pogldzie opiera si Stanowisko. Wyran sugesti, o jaki pogld chodzi, mona znale w tekcie Tadeusza Tolloczki, który uznaje, e ,,tok mylenia prezentowany w Stanowisku Komitetu jest typowym przykladem mylenia utylitarystycznego" (s. 1). Podobnie tez Stanowiska rozumie te Marian Machinek, który w komentarzu do dyskusji PTB zatytulowanym Co wynika z nierozstrzygalnoci sporu o status ludzkiego embrionu? napisal: ,,akceptuje si selekcj zarodków (p. 10 Stanowiska), a zatem faktycznie podporzdkowuje status embrionów interesom tych, w których rkach si znajd". Nie wydaje si, by Stanowisko reprezentowalo pogld wylcznie utylitarystyczny. Oczywicie autorzy ci maj racj sugerujc, e u podloa poparcia PDG le niekiedy argumenty natury utylitarystycznej, pokazujce, e z rónych wzgldów spolecznych korzystne jest przeprowadzanie selekcji na podstawie PDG. W wietle przedstawionej tu argumentacji nie maj jednak racji, jakoby moralna i prawna dopuszczalno PDG zakladala akceptacj jakiej formy utylitaryzmu. Oczywicie argumenty za PDG niekiedy odwoluj si do tego, e status moralny wczesnych embrionów jest na tyle niski, e wolno je niszczy, by osign rónego rodzaju cele spoleczne lub indywidualne (zmniejszenie kosztów opieki zdrowotnej ze wzgldu na rodzenie si zdrowszych dzieci, zaspokojenie oczekiwa rodziców chccych mie jak najzdrowsze dziecko itp.). Nie jest to bardzo kontrowersyjne zaloenie i uwidacznia si ono w wielu praktykach spolecznych i systemach prawnych. W zdecydowanej wikszoci systemów etycznych, prawnych czy religijnych (take wedle oficjalnej doktryny katolickiej do XIX wieku) przyjlo si, e embriony ludzkie we wczesnej fazie maj specjalny status moralny, ale nie maj statusu równego statusowi dziecka czy osoby doroslej. Przyjmuje si wic, e status ludzkich embrionów, szczególnie we wczesnej fazie ich rozwoju, jest tego rodzaju, i niekiedy wane interesy spoleczne, a w niektórych wypadkach osobiste, mog przeway ich prawo do ycia. Std we wszystkich pastwach europejskich prawo dopuszcza procedur IVF (prowadzc do powstania nadliczbowych embrionów), postkoitalne rodki antykoncepcyjne przeciwdzialajce m.in. zagniedeniu si embrionów, a w ostatnich latach w wielu krajach zalegalizowano badania naukowe na embrionach, prowadzce do ich zniszczenia. Niemniej, przedstawiony w tym artykule argument nie odwoluje si do adnych spolecznych korzyci, a tym samym nie zaklada jakiegokolwiek ,,waenia" indywidualnych interesów embrionu z potencjalnymi spolecznymi korzyciami. Argumentacja przedstawiona w tym artykule pokazuje wic, e tego typu utylitarystyczne argumenty nie s w ogóle potrzebne, by uzasadnia moraln i prawn dopuszczalno PDG. Tym samym argumentacja ta ma wyran przewag nad tymi, które odwoluj si do spolecznych korzyci: moe by preferowana przez kady racjonalny podmiot, bez wzgldu na to, jaki wiatopogld wyznaje czy jakiej doktryny moralnej jest zwolennikiem, take przez tych, którzy uznaj, e embriony od samego pocztku maj status moralny równy statusowi doroslych i eby przeway prawo do ycia embrionu potrzebne s te same racje, co w przypadku doroslego czlowieka (np. samoobrona). Wydaje si, e autorzy trzech zda odrbnych (Barbara Chyrowicz, Andrzej Paszewski, Tadeusz Tolloczko) kwestionowaliby jakiekolwiek metody selekcji w opisanym powyej hipotetycznym przykladzie i uznali, e podejmujc tak tragiczny wybór, naley zda si na lepy traf czy te natur, która jest bardziej odpowiedni moralnie metod. Tadeusz Tolloczko w swoim zdaniu odrbnym uznaje, e ,,uzurpowanie prawa do dysponowania i decydowania o yciu i mierci tej jednostki jest postpowaniem niemoralnym". Owo uzurpowanie odnosi si oczywicie do zwolenników legalizacji PDG. Po pierwsze, w obecnie istniejcej w calej Europie sytuacji prawnej, w której metoda zaplodnienia in vitro jest prawnie dozwolona i faktycznie wykonywana, take decyduje si o ,,yciu i mierci" embrionów i to bez wzgldu na to, czy PDG jest dopuszczalna prawnie, czy nie. Autor tego zdania odrbnego sugeruje wic, e wybierajc na podstawie lepego trafu lub po prostu unikajc zastanawiania si nad t kwesti zachowujemy ,,czyste rce", próbujc za ustali jakie kryteria wyboru, postpujemy niemoralnie. Niech wzgldem jakichkolwiek metod selekcji najwyraniej wida w zdaniu odrbnym Barbary Chyrowicz, która napisala: ,,Natura «daje jednak szans» jakiej czci z nich [embrionów T..], tj. tym, które mimo wad (chorób dziedziczonych genetycznie, nieprawidlowych kariotypów) spelniaj kryteria ludzkich organizmów rodz si chore dzieci. Diagnostyka preimplantacyjna takiej szansy nie pozostawia (jest bardziej restryktywna od natury), inaczej nie mialaby sensu". W cytowanym powyej fragmencie bldne jest przede wszystkim zestawianie ze sob ,,natury" i PDG: ,,natura" przyczynowo odpowiada za wady embrionów, za PDG jest tylko narzdziem diagnostycznym, a nie ródlem choroby. Zakazywanie PDG na tej podstawie, e jest bardziej restrykcyjna od ,,natury", przypomina zabijanie poslaca tylko za to, e przyniósl zl nowin. Z tym zdaniem odrbnym wie si jednak powaniejszy problem: z jednej strony, z subiektywnej perspektywy podmiotów (lub osób podejmujcych w ich imieniu decyzje) z mojego przykladu jest tak, e obie metody selekcji (lepy traf, test genetyczny) daj równe szanse przeycia. Z drugiej strony, oczywicie selekcja na podstawie testu genetycznego nie daje szansy przeycia osobie chorej. Tyle e w momencie przeprowadzania testu nie wiadomo jeszcze, która z nich jest chora, a która nie. Z tego wlanie wzgldu uwaam, e w takiej sytuacji epistemicznej, jak opisalem w przykladzie, kady racjonalny podmiot preferowalby wykonanie PDG, poniewa na jego przeprowadzeniu nic nie traci, ale moe zyska. Dlaczego wic jak zdaje si twierdzi autorka zdania odrbnego mielibymy przedklada lepy traf, skoro test genetyczny bylby preferowany z jednostkowej perspektywy samych embrionów w sytuacji niewiedzy na temat swojego przyszlego stanu zdrowia? Co jest takiego poci- gajcego w lepym trafie (czy to naturalnym, czy kreowanym przez czlowieka, jak rzut monet), e ma by preferowany jako metoda wyboru w sytuacji tragicznego dylematu? Jedyne uzasadnienie, jakie jestem tu w stanie dostrzec, wyglda nastpujco: u podloa przekonania, e lepy traf jest bardziej moralny ni wybór na podstawie dajcych si racjonalnie zaakceptowa kryteriów, musi istnie jaka magiczna wiara w mdro natury, jakiego jej stwórcy lub po prostu w opatrzno wiara w to, e gdy sprawy pozostawimy wlasnemu biegowi, to bd si one toczyly we ,,wlaciwy" sposób, a my zachowamy czyste rce. Takie zaloenie jakkolwiek niektórym oczywicie wydaje si atrakcyjne z cal pewnoci nie moe by podstaw regulacji prawnych w pastwie demokratycznym, w sytuacji pluralizmu wiatopogldów. W szczególnoci jest ono niestosowne, jeli stanowi podstaw do wydania opinii na temat regulacji kwestii zwizanych z postpem nauki i technologii przez zloone z naukowców ciala doradcze. Inne kontrargumenty Przeciwko mojej interpretacji mona wytoczy kontrargumenty, które nie zostaly podniesione w zdaniach odrbnych ani w dyskusji PTB. Jeden z nich odnosi si do tzw. problemu nietosamoci9. Krytyk mojego argumentu móglby twierdzi, e PDG wcale nie jest korzystna dla obu zainteresowanych stron, a jedynie dla tej, która okae si w testach zdrowa. Dla strony, która okae si chora, decydowanie na podstawie PDG jest niekorzystne, poniewa na skutek przyjcia takiej a nie innej metody wyboru bdzie musiala zgin, gdyby za decydowa na podstawie lepego trafu, mialyby szanse, by y. Odnoszc si do embrionów mona wic powiedzie zdaniem krytyka mojego argumentu e PDG ani nie przynosi korzyci tym, którzy si urodz, ani ich nie krzywdzi, bo gdyby tej diagnostyki nie przeprowadza, to moglyby si urodzi inne dzieci (inne, czyli majce inny material genetyczny) ni te, które faktycznie bd istnialy. Ten argument nie jest jednak trafny. W przedstawionej tu argumentacji nie twierdz, e przeprowadzenie testu jest korzystne czy to dla obojga rodzestwa z mojego przykladu, czy dla wszystkich embrionów, czy wreszcie dla tych embrionów, z których urodz si dzieci. Twierdz jedynie, e tak decyzj nalealoby podj, kierujc si najlepszym interesem czy to przykladowego rodzestwa, czy te embrionów w danej sytuacji epistemicznej, w której nikt nie wie (ani sami zainteresowani, ani podmiot wykonujcy test), która jednostka jest chora, a która zdrowa. Twierdz te, e tak metod wyboru tego, kto ma przey, wybraliby sami zainteresowani, gdyby kierowali si chci maksymalizacji oczekiwanej dlugoci ycia. Tak wic cho przeprowadzenie testu D. Parfit, Reasons and Persons, Clarendon Press, Oxford 1984. genetycznego nie jest oczywicie korzystne dla wszystkich stron, to mona jednak mówi, e PDG ley w interesie obu embrionów w momencie podejmowania decyzji i w sytuacji niewiedzy na temat stanu ich zdrowia. Podobny zarzut móglby dotyczy tego, e nie rozróniam prawdopodobiestwa obiektywnego od subiektywnego10. W moim przykladzie poslugiwalem si oczywicie prawdopodobiestwem subiektywnym: to niewiedza na temat zdrowia rodzestwa sprawia, e oczekiwane prawdopodobiestwo przeycia jest równe dla obu porwanych i wynosi w moim przykladzie 0,5. W sensie obiektywnym, w przypadku przeprowadzania testów, jedno z nich ma oczywicie prawdopodobiestwo przeycia równe 1, a drugie 0. Prawdopodobiestwo obiektywne nie ma jednak adnego znaczenia w przypadku, w którym mamy podj decyzj, skoro nie wiadomo, która osoba (lub embrion w momencie przeprowadzania PDG) jest zdrowa, a która chora. Moja teza wydaje si wic nieco slabsza od zaproponowanej niedawno przez Marka Walkera, który na podstawie przykladu podobnego do przedstawionego w tym tekcie uznal, e ,,jeli mamy dziala tak, by bylo to najbardziej korzystne dla potencjalnie ponadliczbowych embrionów, to powinnimy testowa je genetycznie pod ktem tych cech, które koreluj z ogólnym dobrobytem (wellbeing)"11. Moja teza jest slabsza z dwóch wzgldów: po pierwsze, jak wida z powyszej argumentacji, nie twierdz, jakoby przeprowadzenie testu (lub PDG) bylo najbardziej korzystnym rozwizaniem dla kadej strony z osobna. Po drugie, nie twierdz, e testowanie genetyczne powinno odbywa si pod ktem poszukiwania genetycznych korelatów ogólnego dobrobytu. Ta ostatnia kwestia rodzi oczywicie bardzo interesujce pytania w kontekcie mojego przykladu. Co gdyby rónica pomidzy rodzestwem nie polegala na tym, e jedno z nich szybko umrze na skutek choroby genetycznej, a drugie nie, ale na tym, e jedno na skutek czynników istniejcych w momencie podejmowania decyzji, cho nieznanych nikomu, bdzie po uwolnieniu przez terrorystów zdrowe, a drugie chore (przy podobnej oczekiwanej dlugoci ycia)? Albo na tym, e jedno stanie si bardziej inteligentne, a drugie mniej (przy zaloeniu, e wyszy poziom inteligencji koreluje z ogólnym dobrobytem)? Albo wreszcie jedno bdzie mialo charakter, który pozwoli mu czerpa rado z ycia w znacznie wikszym stopniu ni drugiemu? We wszystkich tych przypadkach Walker twierdzi, e gdyby tylko dalo si przetestowa te cechy w momencie podejmowania decyzji, to decyzj o tym, kto ma przey, nalealoby podj na podstawie wyniku tego typu testu (przeywaj najinteligentniejsi, ci, którzy maj optymistyczn osobowo itd.). Tym samym twierK. Popper, Logika odkrycia naukowego, przel. U. Niklas, Aletheia, Warszawa 2002. M. Walker, Eugenic Selection Benefits Embryos, ,,Bioethics" 29 lipca 2012 (Early View), DOI: 10.1111/j.1467-8519.2012.02000.x, s. 5. dzi on, e to, co przyjlo si niekiedy okrela jako ,,eugenik pozytywn", jest korzystne dla wszystkich embrionów. Nie przesdzajc tu, czy jego pogld jest trafny, czy nie, naley zauway, e nic takiego nie wynika z mojej argumentacji: racjonalny podmiot w sytuacji niepewnoci ma racje, by postpowa na podstawie oczekiwanej dlugoci ycia, poniewa ten ,,parametr" z cal pewnoci naley do dóbr pierwotnych, czyli takich, które s podstaw realizacji kadego planu yciowego. Podobnie jest ze zdrowiem przynajmniej w przypadku bardzo dotkliwych chorób, wicych si z trwalym upoledzeniem pewnych funkcji organizmu. Do tego typu dóbr nie naley jednak ani poziom inteligencji, ani predyspozycje charakteru. Naley przy tym zaznaczy, e moja argumentacja nie podwaa kryterium zaproponowanego przez Walkera (w sytuacji niepewnoci naley maksymalizowa szanse przeycia tych embrionów, którym mona przypisa najwikszy poziom oczekiwanego dobrobytu). Zaproponowalem jedynie metod selekcji, która bylaby preferowana przez kady racjonalny podmiot bez wzgldu na to, jaki wiatopogld wyznaje, czy jakiej doktryny moralnej jest zwolennikiem. Kryterium Walkera nie posiada tej cechy chociaby dlatego, e samo rozumienie pojcia ogólnego dobrobytu czciowo uzalenione jest od tego, jak doktryn moraln czy wiatopogld si akceptuje. Podsumowanie Wnioski z przedstawionego tu rozumowania s nastpujce: wbrew temu, co glosi Stanowisko, ocena diagnostyki dokonywanej na embrionach nie zaley od pogldu na temat statusu moralnego najwczeniejszych form ludzkiego ycia. Ponadto trzy z czterech zda odrbnych zgloszonych do Stanowiska (Barbara Chyrowicz, Andrzej Paszewski, Tadeusz Tolloczko) de facto postuluj delegalizacj procedury in vitro, w czasie której powstaj nadliczbowe embriony. Wedle przedstawionej tu argumentacji ten, kto wprost uznaje jak autorzy tych trzech zda odrbnych e embriony maj pelny status moralny od momentu poczcia (lub te kto uznaje, e nie da si tego wykluczy), powinien jasno stwierdzi, e jego pogldy przemawiaj wylcznie przeciwko dopuszczalnoci kreowania samej sytuacji, w której musimy wybiera, który z embrionów przeyje, a nie przeciwko PDG w sytuacji, gdy tworzone s nadliczbowe embriony. Ten za, kto akceptuje dopuszczalno standardowej procedury in vitro (tworzenie wikszej liczby zarodków ni liczba implantowanych zarodków), albo powinien te akceptowa PDG, pozwalajc wykry choroby istotnie przyczyniajce si do skrócenia ycia, albo przedstawi jakie dobre racje, dla których lepy traf mialby by bardziej ,,moraln" metod wyboru w sytuacji niepewnoci ni selekcja na podstawie kryteriów, które s do zaakceptowania przez wszystkich. Bibliografia Brudney D., Choosing for Another: Beyond Autonomy and Best Interests, ,,Hastings Center Report" 2009, nr 2 (39), s. 3137. George R.P., Tollefsen C., Embryo. A Defense of Human Life, New York, Doubleday 2008. Komitet Bioetyki przy Prezydium PAN, Stanowisko nr 2/2012 z dnia 8 czerwca 2012 r. w sprawie preimplantacyjnej diagnostyki genetycznej, Warszawa 2012, http://www.bioetyka.pan.pl/index.php?option=com_content&view=article&id=100:stanowisko-komitetu-bioetyki-przy-prezydium-pan-nr22012-z-dnia-6-czerwca-2012-r-w-sprawie-preimplantacyjnej-diagnostykigenetycznej&catid=45:stanowiska-komitetu&Itemid=50 [07.12.2012]. Kongregacja Nauki Wiary, Deklaracja o przerywaniu ciy, Watykan 1974, http://www.vatican.va/roman_curia/congregations/cfaith/documents/rc_ con_cfaith_doc_19741118_declaration-abortion_pl.html [07.12.2012]. Naczelna Izba Lekarska, Kodeks Etyki Lekarskiej, Warszawa 1991 (wraz z póniejszymi zmianami), http://www.nil.org.pl/__data/assets/pdf_ file/0003/4764/Kodeks-Etyki-Lekarskiej.pdf [07.12.2012]. Parfit D., Reasons and Persons, Clarendon Press, Oxford 1984. Polskie Towarzystwo Bioetyczne, Dyskusja w sprawie diagnostyki preimplantacyjnej, Kraków 2012, http://www.ptb.org.pl/opinie_preimplantacyjna2. html [07.12.2012]. Popper K., Logika odkrycia naukowego, przel. U. Niklas, Aletheia, Warszawa 2002. Rawls J., Teoria sprawiedliwoci, przel. M. Panufnik, J. Pasek, A. Romaniuk, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 1994. Walker M., Eugenic Selection Benefits Embryos, ,,Bioethics", 29 lipca 2012 (Early View), DOI :10.1111/j.1467-8519.2012.02000.x. uradzki T., Argument z niepewnoci normatywnej a etyczna ocena bada naukowych wykorzystujcych ludzkie embriony, ,,Diametros" 2012, nr 32, s. 131159. uradzki T., lepy traf nie jest bardziej moralny ni selekcja oparta na powszechnie podzielanych kryteriach, Kraków 2012, http://www.ptb.org. pl/pdf/zuradzki_klauzula_1.pdf [07.12.2012]. Streszczenie Wedle Stanowiska Komitetu Bioetyki przy Prezydium PAN nr 2/2012 z dnia 8 czerwca 2012 r. w sprawie preimplantacyjnej diagnostyki genetycznej (PDG) jednym z glównych problemów wicych si z prawnym uregulowaniem PDG jest nierozstrzygalno sporu na temat statusu moralnego ludzkich zarodków. Stanowisko to i zgloszone do niego zdania odrbne stwierdzaj, e ci, którzy uznaj, e wczesne zarodki maj pelny status moralny, nie mog si zgodzi na diagnostyk preimplantacyjn. W artykule pokazuj, e przyjcie nawet skrajnie konserwatywnego pogldu na status wczesnych embrionów ludzkich, czyli uznanie ich za byty majce pelny status moralny i pelne prawo do ycia, nie wystarczy, by skutecznie argumentowa przeciw dopuszczalnoci PDG w sytuacji, w której nie moemy zagwarantowa przeycia wszystkich embrionów. Przedstawiony tu argument opiera si na powszechnie akceptowanej obecnie w etyce medycznej zasadzie poszanowania autonomii oraz odwoluje si do sposobu podejmowania decyzji w sytuacji niepewnoci, charakterystycznego dla klasycznie rozumianej teorii decyzji.
Journal
Przeglad Filozoficzny - Nowa Seria – de Gruyter
Published: Mar 1, 2013