Get 20M+ Full-Text Papers For Less Than $1.50/day. Start a 14-Day Trial for You or Your Team.

Learn More →

Gait Pattern In Patients After Mandible Reconstruction Using Free Fibula Or Iliac Crest Flaps In The Treatment Of Head And Neck Tumors

Gait Pattern In Patients After Mandible Reconstruction Using Free Fibula Or Iliac Crest Flaps In... Introduction: Surgical treatment of tumors of the head and neck region is associated with extensive tissue defects. The introduction of modern reconstructive surgery techniques allows replace the resected bone and soft tissue. The aim of reconstruction is to fill the defect and ensure proper appearance and functioning of affected area, but functional defects caused by harvesting the graft are also important for the patient. The aim of this paper is to describe changes in gait pattern and gait parameters after harvesting free fibular flap and the flap from the iliac crest for reconstruction of the mandible in patients treated for head and neck cancer. Material and methods: Two patients who underwent reconstruction with fibular and iliac crest flaps had gait tests performed three times: before, one month and three months after surgery. The patients had an intensive rehabilitation and physiotherapy started on 1st postoperative day and it was continued for 2 months. Results: The analysis of tests results showed deterioration in gait parameters one month after operation. 3 months after operation these parameters returned to the level before surgery. Conclusions: Harvesting fragment of fibula and of iliac crest affects the function of gait. Systematic physical therapy and rehabilitation on inpatient and outpatient basis allowed the patients to return to the same level of gait functioning as before the operation. Further research is needed to develop a more complete picture of patobiomechanic after bone resection. The results will help to create standard procedure after both treatments. Keywords: mandibular reconstruction, fibular flap, iliac crest flap, gait analysis czenie ruchu zgicia podeszwowego oraz zmniejszenie dynamiki chodu [4]. Obnienie zgicia podeszwowego mona tlumaczy uszkodzeniem lub brakiem mini strzalkowych dlugich i krótkich, które na granicy fazy podparcia i wymachu wspomagaj m.plaszkowaty w prawidlowym odepchniciu od podloa. Wikszo tych zaburze zanikala po 3 miesicach od operacji [5]. Kada zmiana wzorca chodu moe powodowa zwikszenie wydatku energetycznego oraz powstawanie wtórnych nieprawidlowoci. Aby prawidlowo dobra formy usprawniania pacjenta, naley rozróni pierwotne zaburzenia chodu od funkcjonalnych kompensacji, majcych wplyw na parametry chodu. Operacja pobrania plata strzalkowego, polega na wypreparowaniu koci strzalkowej wraz z wysp skórn pobran z podudzia, na poziomie ok. 1/3 dlugoci strzalki, powyej kostki bocznej. Podczas zabiegu, minie przedzialu bocznego podudzia zostaj odcite od koci strzalkowej. Odcite równie, zostaj przyczepy prostownika dlugiego palców i palucha, blona midzykostna wzdlu krawdzi strzalki oraz misie piszczelowy tylny od pochewki wokól naczy strzalkowych [6]. Dlugo koci, jak mona pobra do rekonstrukcji jest zmienna i wynosi maksymalnie od 22 do 29 cm, ogranicza j konieczno pozostawienia fragmentów niezbdnych dla prawidlowego funkcjonowania aparatu stawowego kolana (6 - 9 cm) i stawu skokowego. Wstp Leczenie chirurgiczne nowotworów glowy i szyi bez rekonstrukcji tkanek pozostawia bardzo due ubytki anatomiczne, funkcjonalne oraz estetyczne. Rekonstrukcja tkanek, zwlaszcza po resekcjach zaawansowanych nowotworów, coraz czciej opiera si na przeniesieniu tkanek z innych okolic i mikrochirurgicznym zespoleniu naczy zapewniajcych prawidlowe ukrwienie przeszczepu. Pozwala to na uzyskanie zadowalajcych efektów anatomicznych, czynnociowych i estetycznych [1, 2]. Przy wyborze techniki rekonstrukcji naley uwzgldni czynniki takie jak: lokalizacja, wielko ubytku, rodzaj usunitych tkanek. Jeeli resekcja guza wymaga take usunicia koci twarzoczaszki, potrzebne jest zastosowanie platów kostnych wraz ze skór, tkank podskórn i miniami. Dlatego istotne s równie przewidywalne deformacje i ubytki funkcjonalne, w miejscu dawczym. Pobranie rozleglego plata unaczynionego zwizane jest z ryzykiem powikla i zaburze czynnoci koczyny, z której pobrano przeszczep. Ko strzalkowa ma szerokie zastosowanie w mikrochirurgii rekonstrukcyjnej. W 1989 roku Hidalgo, jako pierwszy zastosowal fragment koci strzalkowej do uzupelnienia usunitej czci uchwy [3]. Sporód dotychczas przeprowadzonych bada dotyczcych zaburze chodu po resekcji plata strzalkowego, wymienia si: pogorszenie parametrów czasowo- przestrzennych, ograni- 23 przykladowych pacjentów, u których zaawansowanie choroby, zakres resekcji i rekonstrukcja odzwierciedlaj typowe problemy kliniczne, w tej grupie i u których wykonano trzykrotne badanie chodu przed, miesic po i trzy miesice po zabiegu operacyjnym. Pacjent 1 Kobieta, lat 54 przyjta do Kliniki Nowotworów Glowy i Szyi z powodu misaka trzonu uchwy po stronie prawej, uprzednio leczona chemioterapi (III cykle). U pacjentki wykonano czciow resekcj uchwy, z zawartoci dolu poduchwowego. Rekonstrukcj wykonano za pomoc plata hybrydowego skladajcego si z ICF, z prawej koci biodrowej (dlugo 8 cm) i z plata skórno- powiziowego, z przednio- bocznej powierzchni uda (12 × 5 cm). Pacjent 2 Mczyzna, lat 48 przyjty do Kliniki Nowotworów Glowy i Szyi z powodu raka dna jamy ustnej i obustronnych przerzutów do wzlów chlonnych szyi. Wykonano resekcj uchwy, obustronne usunicie ukladu chlonnego szyi oraz rekonstrukcj uchwy i dna jamy ustnej przy pomocy FFF pobranego z lewej koczyny dolnej. Wyspa skórna miala wymiary: 8 × 4,5 cm, a dlugo wypreparowanej koci strzalkowej wyniosla 9 cm. Badanie chodu u obu pacjentów skladalo si z: pomiaru reakcji sil podloa za pomoc dwóch platform dynamograficznych firmy Kistler, badania elektromiograficznego (sygnaly rejestrowane przez 16 elektrod powierzchniowych umieszczonych obustronnie na brzucach 8 mini: prostych uda, dwuglowych uda, piszczelowych przednich, brzuchatych lydki, poladkowych wielkich, strzalkowych dlugich, plaszczkowatych oraz obszernych bocznych przez system EMG firmy MotionLab, sprzony z systemem VICON), pomiarów wartoci kinematycznych (zakresów ruchów w stawach, ustawienia miednicy), pomiarów czasowych parametrów chodu oraz badania równowagi metod stabilogramu (z oczami otwartymi i zamknitymi). Momenty sil zewntrznych byly obliczane zgodnie z definicj: reakcja sily podloa x rami dzialania sily. Rami dzialania sily bylo obliczane na podstawie poloenia rodka stawu (z pomiarów kinematycznych) i linii dzialania sily reakcji podloa (zmierzonej na platformie). Do ilociowej, obiektywnej analizy chodu wykorzystano system analizy ruchu VICON 460 (ViconPeak) oraz uklad 15 markerów, o rednicy 14 mm (model PlugIn- Gait) umieszczonych w cile okrelonych punktach anatomicznych na obrczy biodrowej i koczynach dolnych. Ruch markerów byl rejestrowany za pomoc 6 kamer, które zbieraly dane z czstotliwoci próbkowania 60 Hz. Obraz byl przekazywany do komputera, gdzie poddawano go obróbce. Analizie poddawano 6 prawi- Kolejny etap operacji wytworzenia plata strzalkowego obejmuje wykonanie osteotomii, modelujcych przeszczep do ubytku uchwy. Pocity przeszczep przymocowywuje si do plyty rekonstrukcyjnej lub lczy si go za pomoc mini- plytek, tworzc now uchw. Po kontroli ukrwienia plata, nastpuje przeniesienie przeszczepu w region biorczy oraz polczenie odlamów koci uchwy, z nowym uksztaltowanym przeszczepem. Zamknicie rany na podudziu moe odbywa si za pomoc przeszczepu skóry [7]. Do rekonstrukcji uchwy mona równie zastosowa plat, z fragmentem talerza koci biodrowej. W praktyce czciej wykorzystuje si ko strzalkow, jednak przeszczep koci biodrowej moe by alternatyw, do dotychczas stosowanych rekonstrukcji, z uyciem plata strzalkowego. Ramasastry i wsp. opisal 1- 2 mm gal zstpujc od ttnicy okalajcej biodro glbokiej (DCIA), dajc ukrwienie minia skonego wewntrznego oraz endoosteum i periosteum. Odkrycie to pozwala na przeniesienie dwóch niezalenych mikko- tkankowych platów z elementem kostnym [8]. Plat z talerza biodrowego, charakteryzuje si dobr jakoci koci oraz ksztaltem odpowiadajcym krzywinie polowy uchwy, co uzasadniania uycie go do rekonstrukcji uchwy oraz rozleglych ubytków tkanek mikkich. Kt uchwy formuje si z kolca biodrowego przedniego górnego, gal powstaje z fragmentu pomidzy nim a kolcem biodrowym przednim dolnym. Trzon utworzony jest z grzebienia biodrowego [9, 10]. Forrest i wsp. zbadal okolic po pobraniu plata biodrowego, u 82 chorych. Zaburzenia czucia odnotowal u 27 % chorych, nieprawidlowy kontur biodra u 20 %, szpecc blizn u 12 %, przepuklin u 9,7 %, a zaburzenia funkcji nerwu udowego u 4,8 % [11]. Wystpowanie bólu, w miejscu pobrania plata biodrowego wplywa na opónienie wdroenia metod rehabilitacji i ma odzwierciedlenie, w poszczególnych fazach chodu. Celem tej pracy jest przedstawienie zmian parametrów chodu i wyników rehabilitacji, u 2 pacjentów, u których do rekonstrukcji uchwy wykorzystano plat z koci strzalkowej (Free Fibula Flap - FFF) i z talerza biodrowego (Iliac Crest Flap - ICF). Niniejsza praca ma charakter badania pilotaowego, w celu stwierdzenia czy miejsce pobrania wplywa na zakres i charakter zmian stereotypu chodu. Wnioski z niej plynce bd sluy przede wszystkim zweryfikowaniu prowadzonych metod rehabilitacji oraz okreleniu, który rodzaj prowadzonego zabiegu ma mniejszy wplyw na utrat sprawnoci. Material i metody Sporód chorych, u których wykonano rekonstrukcj uchwy przy pomocy FFF albo ICF wybrano dwóch dlowo zarejestrowanych cykli chodu i 1 cykl statyczny. Zbieranie danych i ich wstpne przetwarzanie odbywalo si w programie Workstation, a kocowa analiza w programie Polygon (ViconPeak). Badanie równowagi polegalo na rejestrowaniu, na platformie dynamograficznej Kistler trajektorii ruchu rzutu rodka cikoci ciala na plaszczyzn podparcia. Pacjent otrzymywal polecenie przyjcia swobodnej postawy, z rozsuniciem stóp na szeroko barków. Wyniki Wyniki parametrów czasowo- przestrzennych zostaly przedstawione w tabelach nr 1 i 2. Pacjent 1 Pierwsze badanie wykonane przed operacj wykazalo szereg zaburze kinematycznych. Prdko chodu byla obniona na skutek zmniejszenia czstoci i dlugoci kroków praw koczyn doln. W obu koczynach dolnych odnotowano wydluenie fazy podwójnego podparcia oraz skrócenie fazy pojedynczego podparcia. Ograniczenia dynamicznych zakresów ruchomoci podczas chodu w stawach biodrowych, w plaszczynie strzalkowej oraz w stawach kolanowych powodowaly zmniejszenie dlugoci kroków prawej koczyny dolnej oraz kompensacyjne skrcenie miednicy do rodka, po stronie lewej. Badanie EMG wykazalo cigl aktywno mini prostych uda w fazie podporu, co powodowalo zmniejszenie zakresów ruchomoci w stawach biodrowych. Po zabiegu pacjent byl poddawany zabiegom fizjoterapeutycznym, od pierwszej doby. Po operacji pacjenci nie s w stanie stan na stopie operowanej (nawet bez obciania jej). Program usprawniania zawieral odpowiednie pozycje uloeniowe, pionizacj, stopniowe obcianie koczyny operowanej, stosowanie wicze czynno- biernych, czynnych, oporowych oraz ksztaltowanie prawidlowego wzorca chodu. Okolo 7 dni po zabiegu pacjenci poruszaj si samodzielnie. Podczas kolejnych dni pracujemy najintensywniej nad popraw wzorca chodu. Najczciej w 14 dni po zabiegu, pacjent zostaje wypisany i pracuje samodzielnie w domu, jednak ból i dalsze gojenie si ran mog jeszcze wplywa na badanie przeprowadzone miesic po zabiegu. W zwizku z tym, kolejne badanie jest wykonane ju 3 miesice póniej. Na tym etapie ból, obrzk i powiklania ustpuj. Drugie badanie chodu wykonano 30 dni po zabiegu. W trakcie badania pacjent poruszal si samodzielnie. W porównaniu z poprzednim badaniem, stwierdzono pogorszenie si stereotypu chodu. Prdko chodu zmniejszyla si o 15 %, na skutek ograniczenia dlugoci kroków (w lewej koczynie dolnej o 6 cm, w prawej o 3 cm). Ruch miednicy stal si asymetryczny, a ustawienie zmienilo charakter na przodopochylenie. Pojawila si skono miednicy (prawa strona ustawiona wyej) oraz zmienila si orientacja skrcenia miednicy (prawa strona wysunita do przodu), które prawdopodobnie kompensowaly niedostateczne zgicie prawego stawu biodrowego. Zgicie w stawie biodrowym prawym zmniejszylo si o 10° oraz zmniejszyl si zakres ruchu w plaszczynie strzalkowej, w fazie podparcia w tym stawie o 5°. Wplywa to na ograniczenie dlugoci kroku w lewej koczynie dolnej, co jest kompensowane skrceniem miednicy i mocniejszym odbiciem lewej stopy od podloa. Nie odnotowano istotnych zmian w obrbie stawów kolanowych i skokowych. Badanie EMG wykazalo stal aktywno w calym cyklu chodu mini dwuglowych uda oraz minia piszczelowego przedniego prawego. Nadmierna aktywno mini prostych uda ogranicza zgicie stawów kolanowych, w fazie wymachu i powoduje kompensacyjne zgicie grzbietowe przy przenoszeniu stopy nad podloem. Momenty sil w stawach obu koczyn dolnych s bardziej symetryczne, a w przypadku prawego stawu biodrowego, w plaszczynie strzalkowej s blisze prawidlowym. Trzecie badanie wykonano w 85 dniu od operacji. Porównanie wyników tego badania, z wynikami badania przeprowadzonego miesic po zabiegu wykazalo, e parametry czasowo-przestrzenne pozostaly bez istotnych zmian. Odnotowano niewielki wzrost prdkoci chodu (z 64 % do 70 %). Poprawie uleglo ustawienie stawów biodrowych w plaszczynie czolowej (blisze normy) oraz zgicie prawego stawu biodrowego podczas kontaktu z podloem. Zwikszyl si przeprost stawów kolanowych, w fazie podparcia. Moe on wynika ze stosunkowo slabej sily mini prostych uda i brzuchatych lydki (oslabienie aktywnoci tych mini w zapisie EMG), co powoduje blokowanie obu stawów na wizadlach (nie wymaga to aktywnoci mini). Lewy staw kolanowy byl dodatkowo szpotawiony na pocztku fazy wymachu. Nie odnotowano istotnych zmian, w obrbie stawów skokowych i stóp. Zarejestrowano prawidlowy zapis sygnalu z mini dwuglowych uda, symetryczn prac mini strzalkowych, natomiast zmienil si zapis mini plaszczkowatych i minia piszczelowego przedniego. Wszystkie badania równowagi przeprowadzone w warunkach oczu otwartych i zamknitych miecily si, w granicach wartoci prawidlowych. Pacjent 2 Badanie wykonane przed zabiegiem wykazalo, e prdko chodu byla obniona (75 % normy wzgldem plci i wieku), na skutek zmniejszenia czstoci i dlugoci kroków. Krok praw koczyn doln byl o 7 cm krótszy, od kroku lew. Dlugoci kroków byly zmniejszone na skutek ograniczonych zakresów ruchomoci w stawach biodrowych w plaszczynie strzalkowej, w fazie podporu. Skrcenie miednicy w plaszczynie poprzecznej 25 podloa. Poprawily si wartoci momentów sil w lewym stawie biodrowym, w plaszczynie czolowej i strzalkowej oraz w lewym stawie skokowym, w plaszczynie strzalkowej. Utrzymala si natomiast asymetria momentów w stawach kolanowych, w plaszczynie czolowej. W zapisie EMG odnotowano popraw aktywnoci mini. Pojawila si nieprawidlowo w czynnoci mini trójglowych na pocztku fazy podparcia, co powodowalo przedwczesne odrywanie pit od podloa. Trzykrotnie przeprowadzone badanie parametrów równowagi, miecilo si w normie. i asymetria zakresów ruchu w stawach biodrowych powodowaly nierówne dlugoci kroków. Nieprawidlowa (przedwczesna) aktywno mini plaszczkowatych na pocztku fazy wymachu wplywala na wczeniejsze odrywanie pit od podloa. Wydluona aktywno mini prostych uda w fazie wymachu, powodowala ograniczone zgicie stawów kolanowych. Skone ustawienie miednicy moglo wplywa na wystpowanie asymetrii momentów sil zewntrznych w stawach biodrowych, w plaszczynie czolowej (w lewej koczynie dolnej byl dwa razy wikszy ni w prawej). W pierwszej dobie po operacji pacjent rozpoczl rehabilitacj. Proces usprawniania polegal na wiczeniach biernych, pionizacji, dzialaniu przeciwobrzkowym, nauce chodu i stopniowego obciania koczyny operowanej, utrzymaniu zakresów ruchomoci w stawach oraz wiczeniach czynnych i oporowych grup miniowych koczyn dolnych. Drugie badanie wykonano po 28 dniach od zabiegu. Stwierdzono pogorszenie stereotypu chodu. W porównaniu z pierwszym badaniem obniyla si prdko chodu (z 1.0 do 0.85 m/s) na skutek zmniejszenia czstoci kroków (z 108 do 98 kr/min) i skrócenia dlugoci kroku praw koczyn doln (z 52 do 44 cm). Zwikszyla si asymetria dlugoci kroków z 7 do 14 cm. Udzial faz chodu nie ulegl istotnej zmianie. Przodopochylenie miednicy bylo obecnie blisze normie. Zmniejszyl si zakres ruchu w lewym stawie biodrowym, w plaszczynie strzalkowej podczas fazy podporu (z 37 do 33°). W lewym stawie kolanowym zarysowal si przeprost w calej fazie podporu, natomiast zwikszyl si ruch zgicia w obu stawach kolanowych podczas wymachu. Wydluyla si aktywno mini prostego uda prawego, strzalkowego dlugiego i plaszczkowatego lewego. Misie dwuglowy lydki lewej koczyny dolnej byl aktywny krócej podczas fazy podparcia. Wyniki reakcji sil podloa wskazuj na oslabienie sily miniowej lewej koczyny dolnej: obnienie parametru FZ3 skladowej pionowej bdcego miar sily, z jak koczyna odpycha si od podloa pod koniec fazy podparcia, sugeruje obnienie sily miniowej. Trzecie badanie wykonane po 87 dniach od zabiegu wykazalo popraw parametrów chodu. Wzrosla prdko chodu (z 0.85 do 1.09 m/s) na skutek zwikszenia czstoci kroków (z 99 do 113 kr/min.) i wydluenia kroku praw koczyn doln (z 44 do 56 cm). Nieznacznemu skróceniu ulegly fazy podporu w obu koczynach oraz wzrósl czas trwania pojedynczego podporu w prawej koczynie dolnej. Poprawie uleglo ustawienie miednicy, w plaszczynie strzalkowej i poprzecznej. Zwikszyl si zakres ruchu lewego stawu biodrowego w plaszczynie strzalkowej, w fazie podparcia (z 33° do 37°). W lewym stawie kolanowym zniknl przeprost obserwowany wczeniej podczas fazy podparcia. W obu koczynach dolnych pojawilo si przedwczesne odrywanie pit od Dyskusja Przedstawione wyniki bada wskazuj na zloono oceny chodu oraz na istotny wplyw zabiegów pobrania platów kostnych, zarówno ze strzalki jak i z talerza biodrowego, na liczne parametry chodu. Pimiennictwo dotyczce rekonstrukcji mikrochirurgicznej tkanek po resekcjach nowotworów rejonu glowy i szyi wskazuje, e zaburzenia chodu s jednym z niepodanych nastpstw zabiegów, ale nie odnaleziono publikacji analizujcych szczególowo wszystkie parametry. Rekonstrukcja tkanek jamy ustnej ma wiele ogranicze. Nie ma idealnego miejsca dawczego dla tkanek potrzebnych do zamknicia tego typu zloonych ubytków. Poszukuje si idealnej kombinacji: dobrej jakoci masywu kostnego i niezawodnej wyspy skórnej, przy zachowaniu najniszego moliwego wspólczynnika powikla, w miejscu zarówno dawczym jak i biorczym. Rekonstrukcja ubytków uchwy czsto wymaga dobrej jakoci tkanek mikkich, w celu odtworzenia plaszczyzn wewntrzustnych, skóry twarzy, a czasami obu jednoczenie. Niezbdne jest równie przywrócenie unerwienia w obrbie twarzy. W zwizku z tymi wymaganiami, pobranie odpowiedniego plata moe mie duy wplyw na funkcjonowanie pacjenta. Wybór metody rekonstrukcji musi uwzgldnia potrzeb funkcjonalnego odtworzenia tkanek twarzy oraz ryzyko powikla w miejscu dawczym, zwizanych z utrat istotnych funkcji i obnieniem jakoci ycia. Zastosowane u przedstawionych w pracy chorych, metody badania chodu powinny umoliwi obiektywn ocen problemów, które do tej pory nie byly szczególowo analizowane. Wykorzystanie FFF albo ICF do rekonstrukcji uchwy moe powodowa trwale upoledzenie funkcji koczyny i wobec dluszego oczekiwanego przeycia pacjentów po takich operacjach, informacje o dodatkowych problemach wynikajcych z leczenia maj istotne znaczenie przy wyborze postpowania. Badania wykonane u przedstawionych chorych wykazaly, e zabieg niekorzystnie wplywa na parametry chodu i e potrzebne jest, obok rehabilitacji czynnoci uchwy, polykania i mówienia, take usprawnianie chodu. Tab. 1. Zestawienie parametrów czasowo-przestrzennych chodu u 1 pacjenta Tab. 1. Statement of spatio-temporal parameters of gait in the first patient Parametry czasowo-przestrzenne. I pacjent norma 1 bad. 2 bad. 3 bad. [m/s] 1,1 0,84 0,7 0,73 [kr/min] 118 99,6 92,4 92,5 [m] brak 0,13 0,14 0,15 [m] 0,54 0,49 0,46 0,47 [m] 0,54 0,53 0,47 0.46 [%] 60 64,5 63 63,9 [%] 60 65,5 67,5 63,2 [%] 10 16,7 16,7 15,4 [%] 10 14,9 14,3 13,3 2.bad./1.bad.[%] 83,3 92,8 107,7 93,9 88,7 97,7 103,1 100 96 3.bad/1.bad.[%] 86,9 92,9 115,4 95,9 86,8 99,1 96,5 92,2 89,3 Prdko Czsto szeroko dlugo kroku P dlugo kroku L %f. podparcia P %f. podparcia L %f.podw.podparcia P %f.podw.podparcia L Tab. 2. Zestawienie parametrów czasowo-przestrzennych chodu u 2 pacjenta Tab. 2. Statement of spatio-temporal parameters of gait in the second patient Parametry czasowo ­ przestrzenne. II pacjent norma 1 bad. 2 bad. 3 bad. 2.bad./1.bad. [%] [m/s] 1,33 1 0,85 1,09 85 [kr/min] 121 108 98,5 113 91,2 [m] brak 0,11 0,12 0,094 109,1 [m] 0,65 0,52 0,44 0,56 84,6 [m] 0,65 0,59 0,58 0.58 98,3 [%] 60 63,9 65,1 63,9 101,9 [%] 60 62,3 63,2 62,2 101,4 [%] 10 12,8 16,1 12,7 125,8 [%] 10 12,4 10,5 12,8 99,2 3.bad/1.bad.[%] 109 104,6 85,5 107,7 98,3 100 99,8 84,7 103,2 prdko czsto szeroko dlugo kroku P dlugo kroku L %f. podparcia P %f. podparcia L %f. podw.podp. P %f.podw.podp.L Wikszo parametrów chodu powrócila do wyników wyjciowych, po trzech miesicach. U pacjenta po rekonstrukcji z wykorzystaniem FFF cz wyników po byla nawet bardziej zbliona do normy, ni przed operacj. Po rekonstrukcji z wykorzystaniem ICF nie zauwaono tak znaczcej poprawy, cho udzial procentowy poszczególnych faz cyklu chodu byl bardziej zbliony do wartoci prawidlowych, w porównaniu z badaniem wykonanym przed operacj. W zwizku z powyszym, dalsze badania pozwol na okrelenie, który rodzaj resekcji kostnej bdzie mniej upoledzal funkcj koczyn dolnych. Przedstawione wyniki sugeruj, e wczesne usprawnianie pacjenta z zaburzeniami motoryki koczyny operowanej pozwala na ograniczenie znaczcych zmian funkcjonalnych. Badania wykonywane przed zabiegiem pozwalaj rozpozna zmiany wrodzone czy nawykowe i odróni je od nastpstw operacji. Dokladna analiza porównawcza wszystkich wyników powinna umoliwi stworzenie indywidualnego planu usprawniania kadego pacjenta. Badania s prowadzone w wikszej grupie chorych, aby uzyska pelniejszy obraz patobiomechaniki narzdu ruchu, po pobraniu platów kostnych. Ich wyniki umoliwi lepszy dobór metod rekonstrukcji oraz postpowania po zabiegu. Wnioski 1. Pobranie platów kostnych z koci strzalkowej lub koci talerza biodrowego, w celu rekonstrukcji koci twarzoczaszki upoledzaj funkcj operowanej koczyny dolnej. 2. Wystpowanie obiektywnie potwierdzonych zaburze chodu, po pobraniu platów kostnych wskazuje na potrzeb intensywnej rehabilitacji po zabiegu. 3. Po rekonstrukcji z wykorzystaniem plata strzalkowego poprawa parametrów chodu byla wiksza w porównaniu z platem, z talerza biodrowego i potwierdzenie tego spostrzeenia w wikszej grupie chorych mogloby wskazywa, e plat ze strzalki jest preferowan metod rekonstrukcji uchwy. 4. Konieczne jest kontynuowanie bada, w celu uzyskania obiektywnych wyników. Pimiennictwo 1. Maciejewski A. Chirurgia rekonstrukcyjna u chorych na nowotwory glowy i szyi. In: Jeziorski A, Szawlowski A, Towpik E, editor. Chirurgia onkologiczna. Warszawa: PZWL; 2009.p.667-682. 27 7. Ferri J, Piot B, Ruhin B, Mercier J. Advantages and Limitations of the Fibula Free Flap in Mandibular Reconstruction. Journal of Maxillofacial Surgery 1997; 55:440-44. 8. Ramasastry SS, Granick MS, Futrell JW. Clinical anatomy of the internal oblique muscle. J Reconstr Microsurg 1986; 2(2):117-22. 9. Manchester WM. Some technical improvements in the reconstruction of the mandible and temporomandibular joint. Plast Reconstr Surg 1972; 50(3):249-56. 10. Bianchi B, Ferri A, Ferrari S, Copelli C, Boni P, Sesenna E. Iliac crest free flap for maxillary reconstruction. J Oral Maxillofac Surg 2010; 68(11):2706-13. 11. Forrest C, Boyd B, Manktelow R, Zuker R, Bowen V. The free vascularised iliac crest tissue transfer: donor site complications associated with eighty-two cases. Br J Plast Surg 1992; 45(2):89-93. 2. Bailey BJ, Johnson, JT, Newlands SD. Head and Neck Surgery. Fourth Edition. Otolaryngology 2006:23822383. 3. Hidalgo DA. Fibula free flap: a new method of mandible reconstruction. Plast Reconstr Surg 1989; 84:71-79. 4. Lin JY, Djohan R, Dobryansky M, Chou SW, Hou WH, Chen MH, et al. Assessment of donor-site morbidity using balance and gait tests after bilateral fibula osteoseptocutaneous free flap transfer. Ann Plast Surg 2009; 62(3):246-51. 5. Lee JH, Chung CY, Myoung H, Kim MJ, Yun PY. Gait analysis of donor leg after free fibular flap transfer. Int J Oral Maxillofac Surg 2008; 37(7):625-9. 6. Hidalgo DA, Pusic AL. Free Flap Mandibular Reconstruction: A 10 year Follow Up Study. Plast Reconstr Surg 2002; 110(2):438-449. http://www.deepdyve.com/assets/images/DeepDyve-Logo-lg.png Advances in Rehabilitation de Gruyter

Gait Pattern In Patients After Mandible Reconstruction Using Free Fibula Or Iliac Crest Flaps In The Treatment Of Head And Neck Tumors

Loading next page...
 
/lp/de-gruyter/gait-pattern-in-patients-after-mandible-reconstruction-using-free-7c4bgHsYQA
Publisher
de Gruyter
Copyright
Copyright © 2013 by the
ISSN
1734-4948
eISSN
1734-4948
DOI
10.2478/rehab-2014-0010
Publisher site
See Article on Publisher Site

Abstract

Introduction: Surgical treatment of tumors of the head and neck region is associated with extensive tissue defects. The introduction of modern reconstructive surgery techniques allows replace the resected bone and soft tissue. The aim of reconstruction is to fill the defect and ensure proper appearance and functioning of affected area, but functional defects caused by harvesting the graft are also important for the patient. The aim of this paper is to describe changes in gait pattern and gait parameters after harvesting free fibular flap and the flap from the iliac crest for reconstruction of the mandible in patients treated for head and neck cancer. Material and methods: Two patients who underwent reconstruction with fibular and iliac crest flaps had gait tests performed three times: before, one month and three months after surgery. The patients had an intensive rehabilitation and physiotherapy started on 1st postoperative day and it was continued for 2 months. Results: The analysis of tests results showed deterioration in gait parameters one month after operation. 3 months after operation these parameters returned to the level before surgery. Conclusions: Harvesting fragment of fibula and of iliac crest affects the function of gait. Systematic physical therapy and rehabilitation on inpatient and outpatient basis allowed the patients to return to the same level of gait functioning as before the operation. Further research is needed to develop a more complete picture of patobiomechanic after bone resection. The results will help to create standard procedure after both treatments. Keywords: mandibular reconstruction, fibular flap, iliac crest flap, gait analysis czenie ruchu zgicia podeszwowego oraz zmniejszenie dynamiki chodu [4]. Obnienie zgicia podeszwowego mona tlumaczy uszkodzeniem lub brakiem mini strzalkowych dlugich i krótkich, które na granicy fazy podparcia i wymachu wspomagaj m.plaszkowaty w prawidlowym odepchniciu od podloa. Wikszo tych zaburze zanikala po 3 miesicach od operacji [5]. Kada zmiana wzorca chodu moe powodowa zwikszenie wydatku energetycznego oraz powstawanie wtórnych nieprawidlowoci. Aby prawidlowo dobra formy usprawniania pacjenta, naley rozróni pierwotne zaburzenia chodu od funkcjonalnych kompensacji, majcych wplyw na parametry chodu. Operacja pobrania plata strzalkowego, polega na wypreparowaniu koci strzalkowej wraz z wysp skórn pobran z podudzia, na poziomie ok. 1/3 dlugoci strzalki, powyej kostki bocznej. Podczas zabiegu, minie przedzialu bocznego podudzia zostaj odcite od koci strzalkowej. Odcite równie, zostaj przyczepy prostownika dlugiego palców i palucha, blona midzykostna wzdlu krawdzi strzalki oraz misie piszczelowy tylny od pochewki wokól naczy strzalkowych [6]. Dlugo koci, jak mona pobra do rekonstrukcji jest zmienna i wynosi maksymalnie od 22 do 29 cm, ogranicza j konieczno pozostawienia fragmentów niezbdnych dla prawidlowego funkcjonowania aparatu stawowego kolana (6 - 9 cm) i stawu skokowego. Wstp Leczenie chirurgiczne nowotworów glowy i szyi bez rekonstrukcji tkanek pozostawia bardzo due ubytki anatomiczne, funkcjonalne oraz estetyczne. Rekonstrukcja tkanek, zwlaszcza po resekcjach zaawansowanych nowotworów, coraz czciej opiera si na przeniesieniu tkanek z innych okolic i mikrochirurgicznym zespoleniu naczy zapewniajcych prawidlowe ukrwienie przeszczepu. Pozwala to na uzyskanie zadowalajcych efektów anatomicznych, czynnociowych i estetycznych [1, 2]. Przy wyborze techniki rekonstrukcji naley uwzgldni czynniki takie jak: lokalizacja, wielko ubytku, rodzaj usunitych tkanek. Jeeli resekcja guza wymaga take usunicia koci twarzoczaszki, potrzebne jest zastosowanie platów kostnych wraz ze skór, tkank podskórn i miniami. Dlatego istotne s równie przewidywalne deformacje i ubytki funkcjonalne, w miejscu dawczym. Pobranie rozleglego plata unaczynionego zwizane jest z ryzykiem powikla i zaburze czynnoci koczyny, z której pobrano przeszczep. Ko strzalkowa ma szerokie zastosowanie w mikrochirurgii rekonstrukcyjnej. W 1989 roku Hidalgo, jako pierwszy zastosowal fragment koci strzalkowej do uzupelnienia usunitej czci uchwy [3]. Sporód dotychczas przeprowadzonych bada dotyczcych zaburze chodu po resekcji plata strzalkowego, wymienia si: pogorszenie parametrów czasowo- przestrzennych, ograni- 23 przykladowych pacjentów, u których zaawansowanie choroby, zakres resekcji i rekonstrukcja odzwierciedlaj typowe problemy kliniczne, w tej grupie i u których wykonano trzykrotne badanie chodu przed, miesic po i trzy miesice po zabiegu operacyjnym. Pacjent 1 Kobieta, lat 54 przyjta do Kliniki Nowotworów Glowy i Szyi z powodu misaka trzonu uchwy po stronie prawej, uprzednio leczona chemioterapi (III cykle). U pacjentki wykonano czciow resekcj uchwy, z zawartoci dolu poduchwowego. Rekonstrukcj wykonano za pomoc plata hybrydowego skladajcego si z ICF, z prawej koci biodrowej (dlugo 8 cm) i z plata skórno- powiziowego, z przednio- bocznej powierzchni uda (12 × 5 cm). Pacjent 2 Mczyzna, lat 48 przyjty do Kliniki Nowotworów Glowy i Szyi z powodu raka dna jamy ustnej i obustronnych przerzutów do wzlów chlonnych szyi. Wykonano resekcj uchwy, obustronne usunicie ukladu chlonnego szyi oraz rekonstrukcj uchwy i dna jamy ustnej przy pomocy FFF pobranego z lewej koczyny dolnej. Wyspa skórna miala wymiary: 8 × 4,5 cm, a dlugo wypreparowanej koci strzalkowej wyniosla 9 cm. Badanie chodu u obu pacjentów skladalo si z: pomiaru reakcji sil podloa za pomoc dwóch platform dynamograficznych firmy Kistler, badania elektromiograficznego (sygnaly rejestrowane przez 16 elektrod powierzchniowych umieszczonych obustronnie na brzucach 8 mini: prostych uda, dwuglowych uda, piszczelowych przednich, brzuchatych lydki, poladkowych wielkich, strzalkowych dlugich, plaszczkowatych oraz obszernych bocznych przez system EMG firmy MotionLab, sprzony z systemem VICON), pomiarów wartoci kinematycznych (zakresów ruchów w stawach, ustawienia miednicy), pomiarów czasowych parametrów chodu oraz badania równowagi metod stabilogramu (z oczami otwartymi i zamknitymi). Momenty sil zewntrznych byly obliczane zgodnie z definicj: reakcja sily podloa x rami dzialania sily. Rami dzialania sily bylo obliczane na podstawie poloenia rodka stawu (z pomiarów kinematycznych) i linii dzialania sily reakcji podloa (zmierzonej na platformie). Do ilociowej, obiektywnej analizy chodu wykorzystano system analizy ruchu VICON 460 (ViconPeak) oraz uklad 15 markerów, o rednicy 14 mm (model PlugIn- Gait) umieszczonych w cile okrelonych punktach anatomicznych na obrczy biodrowej i koczynach dolnych. Ruch markerów byl rejestrowany za pomoc 6 kamer, które zbieraly dane z czstotliwoci próbkowania 60 Hz. Obraz byl przekazywany do komputera, gdzie poddawano go obróbce. Analizie poddawano 6 prawi- Kolejny etap operacji wytworzenia plata strzalkowego obejmuje wykonanie osteotomii, modelujcych przeszczep do ubytku uchwy. Pocity przeszczep przymocowywuje si do plyty rekonstrukcyjnej lub lczy si go za pomoc mini- plytek, tworzc now uchw. Po kontroli ukrwienia plata, nastpuje przeniesienie przeszczepu w region biorczy oraz polczenie odlamów koci uchwy, z nowym uksztaltowanym przeszczepem. Zamknicie rany na podudziu moe odbywa si za pomoc przeszczepu skóry [7]. Do rekonstrukcji uchwy mona równie zastosowa plat, z fragmentem talerza koci biodrowej. W praktyce czciej wykorzystuje si ko strzalkow, jednak przeszczep koci biodrowej moe by alternatyw, do dotychczas stosowanych rekonstrukcji, z uyciem plata strzalkowego. Ramasastry i wsp. opisal 1- 2 mm gal zstpujc od ttnicy okalajcej biodro glbokiej (DCIA), dajc ukrwienie minia skonego wewntrznego oraz endoosteum i periosteum. Odkrycie to pozwala na przeniesienie dwóch niezalenych mikko- tkankowych platów z elementem kostnym [8]. Plat z talerza biodrowego, charakteryzuje si dobr jakoci koci oraz ksztaltem odpowiadajcym krzywinie polowy uchwy, co uzasadniania uycie go do rekonstrukcji uchwy oraz rozleglych ubytków tkanek mikkich. Kt uchwy formuje si z kolca biodrowego przedniego górnego, gal powstaje z fragmentu pomidzy nim a kolcem biodrowym przednim dolnym. Trzon utworzony jest z grzebienia biodrowego [9, 10]. Forrest i wsp. zbadal okolic po pobraniu plata biodrowego, u 82 chorych. Zaburzenia czucia odnotowal u 27 % chorych, nieprawidlowy kontur biodra u 20 %, szpecc blizn u 12 %, przepuklin u 9,7 %, a zaburzenia funkcji nerwu udowego u 4,8 % [11]. Wystpowanie bólu, w miejscu pobrania plata biodrowego wplywa na opónienie wdroenia metod rehabilitacji i ma odzwierciedlenie, w poszczególnych fazach chodu. Celem tej pracy jest przedstawienie zmian parametrów chodu i wyników rehabilitacji, u 2 pacjentów, u których do rekonstrukcji uchwy wykorzystano plat z koci strzalkowej (Free Fibula Flap - FFF) i z talerza biodrowego (Iliac Crest Flap - ICF). Niniejsza praca ma charakter badania pilotaowego, w celu stwierdzenia czy miejsce pobrania wplywa na zakres i charakter zmian stereotypu chodu. Wnioski z niej plynce bd sluy przede wszystkim zweryfikowaniu prowadzonych metod rehabilitacji oraz okreleniu, który rodzaj prowadzonego zabiegu ma mniejszy wplyw na utrat sprawnoci. Material i metody Sporód chorych, u których wykonano rekonstrukcj uchwy przy pomocy FFF albo ICF wybrano dwóch dlowo zarejestrowanych cykli chodu i 1 cykl statyczny. Zbieranie danych i ich wstpne przetwarzanie odbywalo si w programie Workstation, a kocowa analiza w programie Polygon (ViconPeak). Badanie równowagi polegalo na rejestrowaniu, na platformie dynamograficznej Kistler trajektorii ruchu rzutu rodka cikoci ciala na plaszczyzn podparcia. Pacjent otrzymywal polecenie przyjcia swobodnej postawy, z rozsuniciem stóp na szeroko barków. Wyniki Wyniki parametrów czasowo- przestrzennych zostaly przedstawione w tabelach nr 1 i 2. Pacjent 1 Pierwsze badanie wykonane przed operacj wykazalo szereg zaburze kinematycznych. Prdko chodu byla obniona na skutek zmniejszenia czstoci i dlugoci kroków praw koczyn doln. W obu koczynach dolnych odnotowano wydluenie fazy podwójnego podparcia oraz skrócenie fazy pojedynczego podparcia. Ograniczenia dynamicznych zakresów ruchomoci podczas chodu w stawach biodrowych, w plaszczynie strzalkowej oraz w stawach kolanowych powodowaly zmniejszenie dlugoci kroków prawej koczyny dolnej oraz kompensacyjne skrcenie miednicy do rodka, po stronie lewej. Badanie EMG wykazalo cigl aktywno mini prostych uda w fazie podporu, co powodowalo zmniejszenie zakresów ruchomoci w stawach biodrowych. Po zabiegu pacjent byl poddawany zabiegom fizjoterapeutycznym, od pierwszej doby. Po operacji pacjenci nie s w stanie stan na stopie operowanej (nawet bez obciania jej). Program usprawniania zawieral odpowiednie pozycje uloeniowe, pionizacj, stopniowe obcianie koczyny operowanej, stosowanie wicze czynno- biernych, czynnych, oporowych oraz ksztaltowanie prawidlowego wzorca chodu. Okolo 7 dni po zabiegu pacjenci poruszaj si samodzielnie. Podczas kolejnych dni pracujemy najintensywniej nad popraw wzorca chodu. Najczciej w 14 dni po zabiegu, pacjent zostaje wypisany i pracuje samodzielnie w domu, jednak ból i dalsze gojenie si ran mog jeszcze wplywa na badanie przeprowadzone miesic po zabiegu. W zwizku z tym, kolejne badanie jest wykonane ju 3 miesice póniej. Na tym etapie ból, obrzk i powiklania ustpuj. Drugie badanie chodu wykonano 30 dni po zabiegu. W trakcie badania pacjent poruszal si samodzielnie. W porównaniu z poprzednim badaniem, stwierdzono pogorszenie si stereotypu chodu. Prdko chodu zmniejszyla si o 15 %, na skutek ograniczenia dlugoci kroków (w lewej koczynie dolnej o 6 cm, w prawej o 3 cm). Ruch miednicy stal si asymetryczny, a ustawienie zmienilo charakter na przodopochylenie. Pojawila si skono miednicy (prawa strona ustawiona wyej) oraz zmienila si orientacja skrcenia miednicy (prawa strona wysunita do przodu), które prawdopodobnie kompensowaly niedostateczne zgicie prawego stawu biodrowego. Zgicie w stawie biodrowym prawym zmniejszylo si o 10° oraz zmniejszyl si zakres ruchu w plaszczynie strzalkowej, w fazie podparcia w tym stawie o 5°. Wplywa to na ograniczenie dlugoci kroku w lewej koczynie dolnej, co jest kompensowane skrceniem miednicy i mocniejszym odbiciem lewej stopy od podloa. Nie odnotowano istotnych zmian w obrbie stawów kolanowych i skokowych. Badanie EMG wykazalo stal aktywno w calym cyklu chodu mini dwuglowych uda oraz minia piszczelowego przedniego prawego. Nadmierna aktywno mini prostych uda ogranicza zgicie stawów kolanowych, w fazie wymachu i powoduje kompensacyjne zgicie grzbietowe przy przenoszeniu stopy nad podloem. Momenty sil w stawach obu koczyn dolnych s bardziej symetryczne, a w przypadku prawego stawu biodrowego, w plaszczynie strzalkowej s blisze prawidlowym. Trzecie badanie wykonano w 85 dniu od operacji. Porównanie wyników tego badania, z wynikami badania przeprowadzonego miesic po zabiegu wykazalo, e parametry czasowo-przestrzenne pozostaly bez istotnych zmian. Odnotowano niewielki wzrost prdkoci chodu (z 64 % do 70 %). Poprawie uleglo ustawienie stawów biodrowych w plaszczynie czolowej (blisze normy) oraz zgicie prawego stawu biodrowego podczas kontaktu z podloem. Zwikszyl si przeprost stawów kolanowych, w fazie podparcia. Moe on wynika ze stosunkowo slabej sily mini prostych uda i brzuchatych lydki (oslabienie aktywnoci tych mini w zapisie EMG), co powoduje blokowanie obu stawów na wizadlach (nie wymaga to aktywnoci mini). Lewy staw kolanowy byl dodatkowo szpotawiony na pocztku fazy wymachu. Nie odnotowano istotnych zmian, w obrbie stawów skokowych i stóp. Zarejestrowano prawidlowy zapis sygnalu z mini dwuglowych uda, symetryczn prac mini strzalkowych, natomiast zmienil si zapis mini plaszczkowatych i minia piszczelowego przedniego. Wszystkie badania równowagi przeprowadzone w warunkach oczu otwartych i zamknitych miecily si, w granicach wartoci prawidlowych. Pacjent 2 Badanie wykonane przed zabiegiem wykazalo, e prdko chodu byla obniona (75 % normy wzgldem plci i wieku), na skutek zmniejszenia czstoci i dlugoci kroków. Krok praw koczyn doln byl o 7 cm krótszy, od kroku lew. Dlugoci kroków byly zmniejszone na skutek ograniczonych zakresów ruchomoci w stawach biodrowych w plaszczynie strzalkowej, w fazie podporu. Skrcenie miednicy w plaszczynie poprzecznej 25 podloa. Poprawily si wartoci momentów sil w lewym stawie biodrowym, w plaszczynie czolowej i strzalkowej oraz w lewym stawie skokowym, w plaszczynie strzalkowej. Utrzymala si natomiast asymetria momentów w stawach kolanowych, w plaszczynie czolowej. W zapisie EMG odnotowano popraw aktywnoci mini. Pojawila si nieprawidlowo w czynnoci mini trójglowych na pocztku fazy podparcia, co powodowalo przedwczesne odrywanie pit od podloa. Trzykrotnie przeprowadzone badanie parametrów równowagi, miecilo si w normie. i asymetria zakresów ruchu w stawach biodrowych powodowaly nierówne dlugoci kroków. Nieprawidlowa (przedwczesna) aktywno mini plaszczkowatych na pocztku fazy wymachu wplywala na wczeniejsze odrywanie pit od podloa. Wydluona aktywno mini prostych uda w fazie wymachu, powodowala ograniczone zgicie stawów kolanowych. Skone ustawienie miednicy moglo wplywa na wystpowanie asymetrii momentów sil zewntrznych w stawach biodrowych, w plaszczynie czolowej (w lewej koczynie dolnej byl dwa razy wikszy ni w prawej). W pierwszej dobie po operacji pacjent rozpoczl rehabilitacj. Proces usprawniania polegal na wiczeniach biernych, pionizacji, dzialaniu przeciwobrzkowym, nauce chodu i stopniowego obciania koczyny operowanej, utrzymaniu zakresów ruchomoci w stawach oraz wiczeniach czynnych i oporowych grup miniowych koczyn dolnych. Drugie badanie wykonano po 28 dniach od zabiegu. Stwierdzono pogorszenie stereotypu chodu. W porównaniu z pierwszym badaniem obniyla si prdko chodu (z 1.0 do 0.85 m/s) na skutek zmniejszenia czstoci kroków (z 108 do 98 kr/min) i skrócenia dlugoci kroku praw koczyn doln (z 52 do 44 cm). Zwikszyla si asymetria dlugoci kroków z 7 do 14 cm. Udzial faz chodu nie ulegl istotnej zmianie. Przodopochylenie miednicy bylo obecnie blisze normie. Zmniejszyl si zakres ruchu w lewym stawie biodrowym, w plaszczynie strzalkowej podczas fazy podporu (z 37 do 33°). W lewym stawie kolanowym zarysowal si przeprost w calej fazie podporu, natomiast zwikszyl si ruch zgicia w obu stawach kolanowych podczas wymachu. Wydluyla si aktywno mini prostego uda prawego, strzalkowego dlugiego i plaszczkowatego lewego. Misie dwuglowy lydki lewej koczyny dolnej byl aktywny krócej podczas fazy podparcia. Wyniki reakcji sil podloa wskazuj na oslabienie sily miniowej lewej koczyny dolnej: obnienie parametru FZ3 skladowej pionowej bdcego miar sily, z jak koczyna odpycha si od podloa pod koniec fazy podparcia, sugeruje obnienie sily miniowej. Trzecie badanie wykonane po 87 dniach od zabiegu wykazalo popraw parametrów chodu. Wzrosla prdko chodu (z 0.85 do 1.09 m/s) na skutek zwikszenia czstoci kroków (z 99 do 113 kr/min.) i wydluenia kroku praw koczyn doln (z 44 do 56 cm). Nieznacznemu skróceniu ulegly fazy podporu w obu koczynach oraz wzrósl czas trwania pojedynczego podporu w prawej koczynie dolnej. Poprawie uleglo ustawienie miednicy, w plaszczynie strzalkowej i poprzecznej. Zwikszyl si zakres ruchu lewego stawu biodrowego w plaszczynie strzalkowej, w fazie podparcia (z 33° do 37°). W lewym stawie kolanowym zniknl przeprost obserwowany wczeniej podczas fazy podparcia. W obu koczynach dolnych pojawilo si przedwczesne odrywanie pit od Dyskusja Przedstawione wyniki bada wskazuj na zloono oceny chodu oraz na istotny wplyw zabiegów pobrania platów kostnych, zarówno ze strzalki jak i z talerza biodrowego, na liczne parametry chodu. Pimiennictwo dotyczce rekonstrukcji mikrochirurgicznej tkanek po resekcjach nowotworów rejonu glowy i szyi wskazuje, e zaburzenia chodu s jednym z niepodanych nastpstw zabiegów, ale nie odnaleziono publikacji analizujcych szczególowo wszystkie parametry. Rekonstrukcja tkanek jamy ustnej ma wiele ogranicze. Nie ma idealnego miejsca dawczego dla tkanek potrzebnych do zamknicia tego typu zloonych ubytków. Poszukuje si idealnej kombinacji: dobrej jakoci masywu kostnego i niezawodnej wyspy skórnej, przy zachowaniu najniszego moliwego wspólczynnika powikla, w miejscu zarówno dawczym jak i biorczym. Rekonstrukcja ubytków uchwy czsto wymaga dobrej jakoci tkanek mikkich, w celu odtworzenia plaszczyzn wewntrzustnych, skóry twarzy, a czasami obu jednoczenie. Niezbdne jest równie przywrócenie unerwienia w obrbie twarzy. W zwizku z tymi wymaganiami, pobranie odpowiedniego plata moe mie duy wplyw na funkcjonowanie pacjenta. Wybór metody rekonstrukcji musi uwzgldnia potrzeb funkcjonalnego odtworzenia tkanek twarzy oraz ryzyko powikla w miejscu dawczym, zwizanych z utrat istotnych funkcji i obnieniem jakoci ycia. Zastosowane u przedstawionych w pracy chorych, metody badania chodu powinny umoliwi obiektywn ocen problemów, które do tej pory nie byly szczególowo analizowane. Wykorzystanie FFF albo ICF do rekonstrukcji uchwy moe powodowa trwale upoledzenie funkcji koczyny i wobec dluszego oczekiwanego przeycia pacjentów po takich operacjach, informacje o dodatkowych problemach wynikajcych z leczenia maj istotne znaczenie przy wyborze postpowania. Badania wykonane u przedstawionych chorych wykazaly, e zabieg niekorzystnie wplywa na parametry chodu i e potrzebne jest, obok rehabilitacji czynnoci uchwy, polykania i mówienia, take usprawnianie chodu. Tab. 1. Zestawienie parametrów czasowo-przestrzennych chodu u 1 pacjenta Tab. 1. Statement of spatio-temporal parameters of gait in the first patient Parametry czasowo-przestrzenne. I pacjent norma 1 bad. 2 bad. 3 bad. [m/s] 1,1 0,84 0,7 0,73 [kr/min] 118 99,6 92,4 92,5 [m] brak 0,13 0,14 0,15 [m] 0,54 0,49 0,46 0,47 [m] 0,54 0,53 0,47 0.46 [%] 60 64,5 63 63,9 [%] 60 65,5 67,5 63,2 [%] 10 16,7 16,7 15,4 [%] 10 14,9 14,3 13,3 2.bad./1.bad.[%] 83,3 92,8 107,7 93,9 88,7 97,7 103,1 100 96 3.bad/1.bad.[%] 86,9 92,9 115,4 95,9 86,8 99,1 96,5 92,2 89,3 Prdko Czsto szeroko dlugo kroku P dlugo kroku L %f. podparcia P %f. podparcia L %f.podw.podparcia P %f.podw.podparcia L Tab. 2. Zestawienie parametrów czasowo-przestrzennych chodu u 2 pacjenta Tab. 2. Statement of spatio-temporal parameters of gait in the second patient Parametry czasowo ­ przestrzenne. II pacjent norma 1 bad. 2 bad. 3 bad. 2.bad./1.bad. [%] [m/s] 1,33 1 0,85 1,09 85 [kr/min] 121 108 98,5 113 91,2 [m] brak 0,11 0,12 0,094 109,1 [m] 0,65 0,52 0,44 0,56 84,6 [m] 0,65 0,59 0,58 0.58 98,3 [%] 60 63,9 65,1 63,9 101,9 [%] 60 62,3 63,2 62,2 101,4 [%] 10 12,8 16,1 12,7 125,8 [%] 10 12,4 10,5 12,8 99,2 3.bad/1.bad.[%] 109 104,6 85,5 107,7 98,3 100 99,8 84,7 103,2 prdko czsto szeroko dlugo kroku P dlugo kroku L %f. podparcia P %f. podparcia L %f. podw.podp. P %f.podw.podp.L Wikszo parametrów chodu powrócila do wyników wyjciowych, po trzech miesicach. U pacjenta po rekonstrukcji z wykorzystaniem FFF cz wyników po byla nawet bardziej zbliona do normy, ni przed operacj. Po rekonstrukcji z wykorzystaniem ICF nie zauwaono tak znaczcej poprawy, cho udzial procentowy poszczególnych faz cyklu chodu byl bardziej zbliony do wartoci prawidlowych, w porównaniu z badaniem wykonanym przed operacj. W zwizku z powyszym, dalsze badania pozwol na okrelenie, który rodzaj resekcji kostnej bdzie mniej upoledzal funkcj koczyn dolnych. Przedstawione wyniki sugeruj, e wczesne usprawnianie pacjenta z zaburzeniami motoryki koczyny operowanej pozwala na ograniczenie znaczcych zmian funkcjonalnych. Badania wykonywane przed zabiegiem pozwalaj rozpozna zmiany wrodzone czy nawykowe i odróni je od nastpstw operacji. Dokladna analiza porównawcza wszystkich wyników powinna umoliwi stworzenie indywidualnego planu usprawniania kadego pacjenta. Badania s prowadzone w wikszej grupie chorych, aby uzyska pelniejszy obraz patobiomechaniki narzdu ruchu, po pobraniu platów kostnych. Ich wyniki umoliwi lepszy dobór metod rekonstrukcji oraz postpowania po zabiegu. Wnioski 1. Pobranie platów kostnych z koci strzalkowej lub koci talerza biodrowego, w celu rekonstrukcji koci twarzoczaszki upoledzaj funkcj operowanej koczyny dolnej. 2. Wystpowanie obiektywnie potwierdzonych zaburze chodu, po pobraniu platów kostnych wskazuje na potrzeb intensywnej rehabilitacji po zabiegu. 3. Po rekonstrukcji z wykorzystaniem plata strzalkowego poprawa parametrów chodu byla wiksza w porównaniu z platem, z talerza biodrowego i potwierdzenie tego spostrzeenia w wikszej grupie chorych mogloby wskazywa, e plat ze strzalki jest preferowan metod rekonstrukcji uchwy. 4. Konieczne jest kontynuowanie bada, w celu uzyskania obiektywnych wyników. Pimiennictwo 1. Maciejewski A. Chirurgia rekonstrukcyjna u chorych na nowotwory glowy i szyi. In: Jeziorski A, Szawlowski A, Towpik E, editor. Chirurgia onkologiczna. Warszawa: PZWL; 2009.p.667-682. 27 7. Ferri J, Piot B, Ruhin B, Mercier J. Advantages and Limitations of the Fibula Free Flap in Mandibular Reconstruction. Journal of Maxillofacial Surgery 1997; 55:440-44. 8. Ramasastry SS, Granick MS, Futrell JW. Clinical anatomy of the internal oblique muscle. J Reconstr Microsurg 1986; 2(2):117-22. 9. Manchester WM. Some technical improvements in the reconstruction of the mandible and temporomandibular joint. Plast Reconstr Surg 1972; 50(3):249-56. 10. Bianchi B, Ferri A, Ferrari S, Copelli C, Boni P, Sesenna E. Iliac crest free flap for maxillary reconstruction. J Oral Maxillofac Surg 2010; 68(11):2706-13. 11. Forrest C, Boyd B, Manktelow R, Zuker R, Bowen V. The free vascularised iliac crest tissue transfer: donor site complications associated with eighty-two cases. Br J Plast Surg 1992; 45(2):89-93. 2. Bailey BJ, Johnson, JT, Newlands SD. Head and Neck Surgery. Fourth Edition. Otolaryngology 2006:23822383. 3. Hidalgo DA. Fibula free flap: a new method of mandible reconstruction. Plast Reconstr Surg 1989; 84:71-79. 4. Lin JY, Djohan R, Dobryansky M, Chou SW, Hou WH, Chen MH, et al. Assessment of donor-site morbidity using balance and gait tests after bilateral fibula osteoseptocutaneous free flap transfer. Ann Plast Surg 2009; 62(3):246-51. 5. Lee JH, Chung CY, Myoung H, Kim MJ, Yun PY. Gait analysis of donor leg after free fibular flap transfer. Int J Oral Maxillofac Surg 2008; 37(7):625-9. 6. Hidalgo DA, Pusic AL. Free Flap Mandibular Reconstruction: A 10 year Follow Up Study. Plast Reconstr Surg 2002; 110(2):438-449.

Journal

Advances in Rehabilitationde Gruyter

Published: Jun 1, 2013

References